Annexe #05 — Compte de Haut Coût + maladies catastrophiques et orphelines

Front : opérationnel financier — défense face à la mise en question de la capacité d'ARTERIA à supporter le poids des pathologies les plus coûteuses tout en garantissant l'accès à ceux qui en ont le plus besoin

Le cœur bat avec la même force vers l'orteil que vers le cerveau. Le sang ne demande pas au tissu si son traitement est cher. Mais le système, lui, le demande, et c'est pour cela que certains vivent et que d'autres meurent en attendant. ARTERIA ne demande pas. Elle garantit le flux là où il est le plus nécessaire, et compte jusqu'au dernier peso pour que la société sache où il va.

Résumé exécutif

Le système colombien gère actuellement les pathologies de haut coût au moyen de (a) la Cuenta de Alto Costo (CAC) — Compte de Haut Coût, autorégulation corporative supervisée qui redistribue le risque entre EPS par affiliés ajustés, et non par événement, (b) recouvrements + Budget Maximum (PM) pour les technologies non incluses dans le PBS, mécanisme qui génère ~5–6 billions de pesos annuels de friction financière avec des liquidations qui prennent 18–36 mois, (c) MIPRES comme prescription électronique fragmentée par EPS, et (d) Réseau National de Don et de Transplantations avec une coordination territoriale dispersée.

Thèse structurelle : ARTERIA n'a pas besoin d'un mécanisme séparé de « Compte de Haut Coût ». La concentration de la dépense (les ~5 % d'affiliés qui consomment ~50 % des ressources) se gère au sein du même smart contract de paiement à l'événement, avec (i) prime d'assurance ajustée par risque (UPE — voir §6.5 du document technique principal et Annexe #03), (ii) caisse de risque catastrophique financée par un pourcentage fixe des recettes, (iii) paiement direct d'ADRES à l'IPS / fournisseur pharmaceutique sur événement confirmé (éliminant le cycle des recouvrements), (iv) registre national des pathologies de haut coût + orphelines comme module du registre national unifié (et non système séparé), (v) négociation centralisée des prix pour les médicaments de faible prévalence / haut coût, (vi) match automatique d'organes sur liste d'attente nationale unifiée.

Engagement explicite : aucun patient de haut coût ne perd son traitement du fait de la transition vers ARTERIA. La couverture effective s'élargit, elle ne se restreint pas. La fragmentation se referme. Les délais d'attente pour autorisation sont éliminés structurellement par le smart contract.

§1. Diagnostic — la réalité actuelle du haut coût et des maladies catastrophiques

1.1. Cadre institutionnel en vigueur

1.2. Concentration de la dépense — la réalité pareto

Observation opérationnelle : le système ne se brise pas par la prise en charge des 90 %. Il se brise par la gestion opaque + tardive + judiciarisée des 5–10 % qui concentrent la dépense. ARTERIA doit être conçue spécifiquement pour ces 5–10 %, non comme exception mais comme cas central.

1.3. Les pathologies concentratrices de la dépense

Selon les rapports officiels de la CAC + Plan Décennal de Santé Publique + études de l'IETS :

1.4. Les quatre problèmes structurels du modèle actuel

1. Fragmentation de l'information clinique. Un patient atteint de cancer pris en charge dans trois IPS pendant six mois peut avoir trois dossiers cliniques déconnectés, trois versions du protocole thérapeutique, et des examens répétés faute de connaissance des précédents. La CAC actuelle rapporte par affilié, mais les données cliniques ne circulent pas entre prestataires.
2. Le cycle des recouvrements. Une technologie non PBS prescrite dans MIPRES peut prendre 18–36 mois pour être liquidée entre EPS et ADRES. Cela génère (a) un encours échu massif auprès des IPS et des fournisseurs pharmaceutiques, (b) des rejets, retours et procès, (c) une interruption de traitement pendant que le patient attend la liquidation. AFIDRO rapporte 4,42 billions de pesos de dette pharmaceutique accumulée en mars 2026 — d'origine majoritaire dans ce cycle.
3. Inégalité régionale brutale. Les thérapies avancées (transplantations complexes, oncologie de troisième ligne, thérapie génique/cellulaire, neuro-intervention) sont concentrées à Bogota, Medellín, Cali, Barranquilla, Bucaramanga. Un patient du Chocó atteint d'un cancer hématologique peut mettre des mois à accéder au traitement — s'il y accède.
4. La judiciarisation comme mécanisme d'accès. Recours en tutela pour accès à médicaments / procédures coûteuses : ~300 000–400 000 par an selon la Defensoría del Pueblo. Ce qui est structurellement un droit est opérationnellement un litige.

§2. Comment ARTERIA opère avec le haut coût — architecture spécifique

2.1. Le registre national de haut coût COMME MODULE du registre national unifié

Il n'y a pas de « système séparé de Haut Coût ». Il y a un seul registre national citoyen (voir Annexe #04 §3.1) avec des attributs cliniques spécifiques lorsque le patient présente une condition de haut coût : type de condition, date de diagnostic, stade ou codification clinique internationale (CIM-11, ORPHANET pour les maladies orphelines, TNM pour l'oncologie), plan thérapeutique actif, centre de référence, médicaments spécifiques en usage, intention thérapeutique (curative ou palliative lorsque cela s'applique).

Toute IPS qui prend en charge un patient avec l'une de ces conditions accède immédiatement à (a) le dossier clinique complet avec les antécédents oncologiques, néphrologiques ou spécifiques selon le cas, (b) le protocole thérapeutique en vigueur, (c) la liste des médicaments actifs avec doses et durées, (d) les résultats des examens antérieurs pertinents. Zéro rejet pour vérification, zéro perte de continuité, zéro examen répété.

Le schéma de données spécifique du registre, les champs exacts et la structure des identifiants sont documentés dans le dépôt technique sous le contrôle de la Fondation Opératrice du Standard.

2.2. Élimination du recouvrement comme mécanisme — paiement direct d'ADRES sur événement

Sous le modèle actuel : l'EPS autorise une technologie non PBS → la prescrit dans MIPRES → l'IPS ou le fournisseur la délivre → l'EPS paie le fournisseur sur fonds propres → l'EPS demande recouvrement à ADRES → ADRES audite → 18–36 mois plus tard cela se liquide. Entre-temps, encours échu massif.

Sous ARTERIA : l'IPS / fournisseur rapporte l'événement clinique (médicament délivré, procédure réalisée, dispositif implanté) → le smart contract vérifie (a) la pertinence clinique conformément au protocole national, (b) l'enregistrement du patient avec la condition autorisée, (c) le prix de référence national → ADRES paie directement le fournisseur sous 7–15 jours. Le recouvrement disparaît comme mécanisme. L'encours échu structurel disparaît.

Les EPS — sous le modèle gestionnaires du risque, et non assureurs — perdent la friction du recouvrement mais aussi la fonction structurelle de l'absorber. L'UPE par capitation ajustée par risque de chaque EPS gestionnaire couvre la gestion clinique et administrative, et non la totalité du coût thérapeutique. Le coût thérapeutique est assumé directement par le système, via ADRES, sur événement vérifiable.

2.3. Caisse de risque catastrophique — financement structurel

Un pourcentage fixe des recettes nationales (cotisations contributif + transferts subsidiado + revenus courants de la Nation destinés à la santé) — de l'ordre de 8–12 % — est affecté à la Caisse de Risque Catastrophique. Cette caisse :

• Couvre le paiement direct des événements cliniques liés aux pathologies de haut coût dans la liste nationale
• Est régie par des protocoles thérapeutiques nationaux actualisés périodiquement sur la base des preuves (IETS + sociétés scientifiques)
• Est auditable publiquement : tout citoyen peut consulter combien a été dépensé dans quelle catégorie, dans quelle région, dans quel centre
• S'ajuste annuellement selon l'évolution épidémiologique + l'incorporation de nouvelles technologies + la négociation des prix

Ce n'est PAS un fonds séparé dans l'architecture financière. C'est une portion du flux général des recettes nationales, étiquetée par destination, gérée dans le même livre comptable public que le reste du système.

2.4. MIPRES sous ARTERIA — fusion avec la prescription régulière

Le MIPRES actuel est un système parallèle à la prescription régulière, ce qui a causé de graves frictions opérationnelles. Sous ARTERIA, toute prescription est la même prescription : le médecin prescrit dans le DCEU (dossier clinique électronique unique) ; le système vérifie automatiquement si la prescription est dans le PBS ou requiert une autorisation extraordinaire ; si elle requiert une autorisation, le smart contract vérifie conformément au protocole national + pertinence + condition du patient ; s'il approuve, le paiement est exécuté. Le médecin ne voit pas la différence opérationnelle entre PBS et non-PBS : il ne voit que la réponse du système sur la couverture effective.

2.5. Audit algorithmique de pertinence pharmaceutique

Les prescriptions de médicaments de haut coût sont auditées automatiquement à trois niveaux :

Si les trois niveaux approuvent → paiement automatique sous 7–15 jours. Si l'un d'eux échoue → revue humaine par médecin auditeur (avec délai maximum réglementaire de 72 heures). Si la revue humaine extraordinaire approuve → paiement sous 7–15 jours. Si elle rejette → voie de recours clinico-administratif du patient + médecin traitant sous 7 jours ouvrables.

Zéro rejet postérieur au paiement. L'audit est prospectif, non rétrospectif.

§3. Maladies orphelines — accès réel, négociation centralisée

3.1. Le registre national des maladies orphelines au sein d'ARTERIA

La Loi 1392/2010 + Résolution 651/2018 ont créé le Registre National des Maladies Orphelines. Aujourd'hui, il opère de manière fragmentée — chaque EPS rapporte à SISPRO avec une qualité variable ; les fondations de patients (Fundación Esperanza, ACOPEL, Fundación HUPE, fondations par pathologie spécifique) maintiennent leurs propres registres parallèles.

Sous ARTERIA : un registre national unique, module du registre citoyen, avec :

• Code ORPHANET international + CIM-11 + traduction vers le langage clinique national
• Histoire diagnostique complète (les maladies orphelines mettent fréquemment 5–10 ans à être diagnostiquées — l'histoire diagnostique est l'actif)
• Génétique du patient (lorsque cela s'applique et avec une protection stricte des données sensibles — voir Annexe #02)
• Réseau de centres nationaux disposant d'expérience dans chaque pathologie spécifique
• Accès des fondations de patients (avec consentement du titulaire ou de son représentant légal) à l'information de la cohorte agrégée — en préservant la vie privée individuelle

3.2. Négociation centralisée des prix pour les orphelines

Une maladie orpheline avec 30 patients en Colombie et un médicament qui coûte 500 millions de pesos par patient par an NE peut être négociée de manière fragmentée entre 30 EPS distinctes. Aujourd'hui, cela produit des prix irrationnels + accès inégal + judiciarisation massive.

Sous ARTERIA : le MinSalud + ADRES négocient directement avec les fournisseurs pour toutes les pathologies orphelines et pour les médicaments de haut coût de faible prévalence. La négociation se fait une seule fois, pour tout le pays, avec prix publié. Mécanismes :

• Achat centralisé avec engagement de volume national
• Accords de risque partagé (paiement à résultat thérapeutique vérifiable lorsque cela s'applique)
• Accès anticipé à des technologies en évaluation (avec protocoles de suivi strict)
• Importation directe par SalubMed (opérateur logistique étatique) lorsque c'est efficient — voir §2.bis du document technique principal

3.3. Garantie de non-discontinuation durant la transition

Engagement explicite contraignant : aucun patient atteint de maladie orpheline en traitement au moment de la mise en œuvre d'ARTERIA ne perd son médicament ni son traitement du fait de la transition. Le système assume le coût du traitement en vigueur dès le premier jour de mise en œuvre sur son territoire, pendant que se font les ajustements du registre et de la négociation centralisée.

§4. Transplantations — Réseau National unifié avec match automatique

4.1. Le modèle actuel

Le Réseau National de Don et de Transplantations (Décret 2493/2004 + Loi 1805/2016 — consentement présumé) opère avec une coordination territoriale dispersée entre 6 Régionales de l'INS. L'attribution d'organes suit des critères cliniques définis (compatibilité, temps sur liste, gravité) mais l'information circule avec friction et la liste d'attente nationale unifiée n'existe pas en temps réel.

4.2. Modèle ARTERIA

• Liste d'attente nationale unifiée en temps réel. Toute IPS habilitée pour les transplantations accède à la position réelle du patient au niveau national, et non à sa position régionale.
• Match automatique sur critère clinique transparent. Lorsqu'un organe disponible est rapporté, l'algorithme de match (public, auditable, certifiable, sans variables discrétionnaires) produit une liste priorisée de receveurs. La décision humaine se limite à la vérification clinique du match proposé.
• Décision de non-utilisation justifiée dans le DCEU. Si une équipe décide de ne pas utiliser l'organe pour le receveur de plus haute priorité, elle doit documenter la raison clinique dans le DCEU. Cette documentation est auditable.
• Traçabilité complète post-transplantation. Suivi du receveur à 1, 3, 5, 10 ans avec marqueurs cliniques vérifiables et résultats publics par centre habilité.

4.3. Donneurs et consentement présumé

La Loi 1805/2016 a établi le consentement présumé. ARTERIA inclut dans le registre national l'attribut « volonté concernant le don » avec les options : consentement présumé (en vigueur par défaut), opposition explicite enregistrée (à effet immédiat), volonté affirmative explicite enregistrée (renforce la présumée). Le titulaire peut modifier sa volonté à tout moment via le portail national, sans démarche en présentiel. La volonté enregistrée est contraignante pour les équipes de procuration.

§5. Patients oncologiques — le paradigme du haut coût bien géré

5.1. Plan Décennal de Contrôle du Cancer et réseau oncologique

Le Plan Décennal de Santé Publique 2022–2031 et les orientations de l'INC définissent le réseau oncologique habilité avec des niveaux de complexité. ARTERIA opère dans ce cadre institutionnel, sans s'y substituer.

5.2. Engagement opérationnel ARTERIA pour l'oncologie

• Délai entre diagnostic et début de traitement ≤ 30 jours (norme internationale pour les cancers en général ; norme spécifique pour les cancers pédiatriques et les leucémies aiguës : ≤ 7 jours). Smart contract avec facteur de paiement différentiel lorsque la norme est respectée, facteur réduit lorsqu'elle ne l'est pas, et rapport public mensuel par IPS oncologique.
• Protocoles thérapeutiques nationaux actualisés sur la base des preuves (IETS + Sociedad Colombiana de Oncología Clínica + Sociedad Colombiana de Hematología y Oncología Pediátrica + INC). Audit algorithmique conformément au protocole, déjà décrit en §2.5.
• Accès aux thérapies avancées avec financement structurel. Thérapie CAR-T, thérapies ciblées spécifiques, thérapie génique, immunothérapie, radiothérapie avancée (protons lorsque indiquée) — disponibles dans des centres nationaux désignés, avec financement depuis la Caisse de Risque Catastrophique, sans tutela.
• Soins palliatifs intégrés dans le réseau — Loi 1733/2014 (Consuelo Devis Saavedra). Le patient à intention palliative accède aux soins palliatifs dès le moment du changement d'intention thérapeutique, avec coordination d'équipe interdisciplinaire + soutien à domicile + accès aux opioïdes + appui psychologique au patient et à la famille.

§6. Réanimation, traumatologie, soins catastrophiques non oncologiques

6.1. Paiement par épisode clinique (DRG / APR-DRG), et non par jour

L'Annexe #03 §3.3 a déjà établi le paiement par épisode pour l'hospitalisation complexe. Réanimation prolongée, traumatisme médullaire, polytraumatisme grave, cardiopathie décompensée — toutes suivent ce modèle : tarif par épisode selon diagnostic principal + complications + comorbidités, et non par jour de séjour. Cela incite à la qualité des soins, et non à la prolongation administrative du séjour.

6.2. Continuité des soins post-réanimation

Aujourd'hui, 20–40 % des patients qui survivent à une réanimation prolongée restent en limbe de réadaptation. La réadaptation requiert une autorisation supplémentaire, fréquemment refusée ou retardée, ce qui produit des séquelles fonctionnelles évitables.

Sous ARTERIA : le plan de réadaptation est inclus dans le protocole de l'épisode. L'IPS de réadaptation est notifiée automatiquement de la sortie de réanimation. Le smart contract paie la réadaptation comme continuité de l'épisode, sans autorisation supplémentaire.

§7. Défenses adversariales

7.1. « Éliminer le recouvrement va mettre les EPS en faillite » — réponse

Les EPS gestionnaires sous ARTERIA n'ont pas besoin d'absorber le coût thérapeutique catastrophique — ce coût est assumé directement par le système via la Caisse de Risque Catastrophique et le paiement direct d'ADRES. L'UPE par capitation couvre la gestion clinique et administrative, et non l'encours du traitement. Le recouvrement n'aurait jamais dû exister comme mécanisme financier structurel — c'était une solution d'urgence qui s'est chronicisée. L'éliminer libère les EPS de leur charge financière la plus toxique et élimine en même temps la friction qui les a endettées. Aucun fournisseur pharmaceutique ni IPS n'est affecté : ils facturent directement le système, sous 7–15 jours, sur événement vérifiable.

7.2. « La négociation centralisée des prix viole la concurrence » — réponse

La concurrence a une fonction lorsqu'il y a de multiples fournisseurs et un pouvoir de négociation distribué. Pour une maladie orpheline avec un médicament et un fournisseur monopolistique mondial, la « concurrence » est une fiction. Le prix est fixé par un pouvoir asymétrique, non par le marché. La négociation centralisée nationale rétablit la symétrie de pouvoir — l'État colombien négocie avec le laboratoire au nom des 30 patients nationaux, et non chaque EPS séparément au nom de ses 2 ou 3 patients. C'est exactement ce que font les systèmes de santé du Royaume-Uni (NICE), d'Australie (PBS), de France (HAS), d'Allemagne (G-BA) et des autres références internationales — sans que cela soit considéré comme une violation de la concurrence.

7.3. « Les patients orphelins vont perdre la prise en charge qu'ils reçoivent aujourd'hui » — faux

Engagement contraignant : non-discontinuation durant la transition (§3.3). Le patient atteint de maladie orpheline en traitement continue à le recevoir dès le premier jour de mise en œuvre. Ce qui change, c'est le flux administratif, et non le traitement.

7.4. « Le gouvernement n'a pas l'argent pour payer le haut coût directement » — distinction critique

Le système paie DÉJÀ le haut coût. La question n'est pas s'il paie ou ne paie pas — il paie. La question est comment il paie, en combien de temps, avec combien de friction et avec quel niveau d'auditabilité. Aujourd'hui il paie via un cycle de recouvrements qui prend 18–36 mois, génère 5–6 billions de pesos annuels de friction financière, et produit une judiciarisation massive. ARTERIA paie le même coût thérapeutique avec élimination du cycle de friction + auditabilité publique + délai de paiement de 7–15 jours. Le changement porte sur l'efficience et la traçabilité de la dépense, et non sur le volume de la dépense.

7.5. « L'algorithme de match des transplantations peut être truqué » — réponse

L'algorithme de match est code ouvert, auditable, avec critères publics. Chaque décision est traçable. Si une équipe décide de ne pas utiliser l'organe pour le receveur priorisé, elle doit documenter la raison clinique dans le DCEU — cette documentation est auditable par SuperSalud, INS, Defensoría del Pueblo, et par tout citoyen via la couche de transparence. Cela N'EXISTE PAS aujourd'hui. L'opacité actuelle est le scénario de plus grand risque de manipulation ; la transparence algorithmique le réduit.

7.6. « Les fondations de patients perdent leur rôle » — inverse

Les fondations gagnent un rôle structurel. ARTERIA les habilite comme (a) représentantes de la cohorte de patients dans les tables techniques de protocoles, (b) interprètes des données agrégées publiques pour leurs communautés, (c) acteurs de la négociation centralisée (leur voix informe la négociation), (d) opératrices de services complémentaires (accompagnement, conseil juridique, soutien psychologique). Ce qu'elles perdent, c'est le rôle d'agent judiciaire — la tutela comme outil d'accès diminue parce que l'accès est garanti structurellement. C'est un objectif, pas un effet collatéral.

7.7. « Audit algorithmique = refus automatisé » — réponse claire

L'audit algorithmique APPROUVE par défaut lorsqu'il y a indication + protocole + patient enregistré. Il n'escalade vers une revue humaine que lorsqu'il y a désalignement. La revue humaine a un délai maximum réglementaire (72 heures), et le refus a une voie de recours du patient + médecin traitant sous 7 jours ouvrables. L'algorithme est un facilitateur d'accès, et non un filtre de refus. Le refus automatisé est exactement ce que fait le modèle actuel des EPS — autorisations discrétionnaires fondées sur des critères opaques. ARTERIA inverse l'incitation.

7.8. « Les protocoles nationaux vont limiter la liberté clinique du médecin » — distinction

Les protocoles nationaux sont fondés sur les preuves + actualisés périodiquement + sujets à exceptions documentées. Le médecin qui considère qu'un cas particulier requiert de s'écarter du protocole documente la raison clinique dans le DCEU ; la revue humaine de l'auditeur évalue la pertinence. Cela NE restreint PAS la liberté clinique — elle l'opérationnalise avec responsabilité documentaire. Le modèle opposé (zéro protocole, décision discrétionnaire totale) est inviable financièrement et cliniquement : aucun système de santé public n'opère ainsi.

7.9. « Les thérapies innovantes mettront plus de temps à arriver en Colombie » — réponse

Aujourd'hui les thérapies innovantes arrivent en Colombie avec un retard de 3–8 ans par rapport aux États-Unis / à l'Europe, fréquemment du fait de la friction du système d'approbation + recouvrement + négociation fragmentée. ARTERIA raccourcit le cycle : la décision d'incorporation se fait une fois au niveau national, avec évaluation des preuves + négociation centralisée + protocole national défini dans un processus de 12–18 mois maximum. Le modèle d'accès anticipé sous suivi strict (parallèle au modèle de l'EMA en Europe) permet d'accélérer pour les thérapies avec preuves préliminaires fortes et les pathologies sans alternative thérapeutique.

7.10. « Cela va réduire l'investissement privé en oncologie et orphelines » — distinction

L'investissement privé dans l'infrastructure clinique (IPS oncologiques, centres de transplantation, laboratoires génétiques) est préservé et incité — ARTERIA paie sur événement vérifiable avec facteur de qualité. Les centres qui respectent les normes de délai, résultat et traçabilité reçoivent un facteur de paiement plus élevé. Ce qui est réduit, c'est la rentabilité de l'intermédiation administrative des paiements (gestion des recouvrements, contrats opaques avec les pharmaceutiques, autorisations discrétionnaires) — et cette réduction est l'objectif de la conception, et non un effet collatéral.

§8. Calendrier de mise en œuvre

§9. Cadre institutionnel — qui fait quoi

§10. Conclusion

Le haut coût est l'épreuve de stress du système de santé. Si le système fonctionne pour les 5 % qui concentrent 50 % de la dépense, il fonctionne pour tous. S'il échoue là, il échoue dans ce qui importe le plus éthiquement et dans ce qui coûte le plus opérationnellement.

ARTERIA NE crée PAS un système séparé pour le haut coût. Elle l'intègre au même registre national, au même smart contract de paiement, au même flux d'information clinique, avec trois ajustements spécifiques : prime ajustée par risque, caisse de risque catastrophique financée structurellement, paiement direct d'ADRES sur événement sans cycle de recouvrement. Le recouvrement comme mécanisme disparaît. La tutela comme mécanisme d'accès diminue structurellement. L'inégalité régionale se réduit parce que le flux d'information clinique permet une prise en charge en réseau national, et non seulement dans les hôpitaux centraux. La négociation centralisée pour les orphelines rétablit la symétrie de pouvoir avec l'industrie. Le match automatique des transplantations rend publique et traçable une décision aujourd'hui opaque.

Ce qu'ARTERIA promet sur le haut coût est ce que le système actuel a promis et n'a pas tenu : accès opportun, continuité clinique, équité régionale, transparence de la dépense, financement structurel sans friction toxique. L'engagement est opérationnel, et non rhétorique.

Version : v1 — 2026-06-12 Prochaine révision : après consultation avec IETS, INC, INS, ACEMI, ACHC, Defensoría del Pueblo, sociétés scientifiques, fondations de patients.