Apêndice #05 — Cuenta de Alto Costo + doenças catastróficas e órfãs

Frente: operacional financeiro — defesa diante do questionamento sobre se ARTERIA pode sustentar o peso das patologias mais custosas e ao mesmo tempo garantir acesso a quem mais precisa

O coração bombeia com a mesma força para o dedo do pé e para o cérebro. O sangue não pergunta ao tecido se seu tratamento é caro. Mas o sistema sim pergunta, e por isso uns vivem e outros morrem esperando. ARTERIA não pergunta. Garante o fluxo onde mais se necessita, e conta até o último peso para que a sociedade saiba para onde vai.

Resumo executivo

O sistema colombiano gerencia atualmente as patologias de alto custo mediante (a) a Cuenta de Alto Costo (CAC), autorregulação setorial supervisionada que redistribui risco entre EPS por afiliados ajustados, não por evento, (b) reembolsos (recobros) + Presupuesto Máximo (PM) para tecnologias não incluídas no PBS, mecanismo que gera ~5–6 trilhões de pesos anuais em fricção financeira com liquidações que demoram 18–36 meses, (c) MIPRES como prescrição eletrônica fragmentada por EPS, e (d) Rede Nacional de Doação e Transplantes com coordenação territorial dispersa.

Tese estrutural: ARTERIA não precisa de um mecanismo separado de "Cuenta de Alto Costo". A concentração do gasto (os ~5% de afiliados que consomem ~50% do recurso) é gerida dentro do mesmo smart contract de pagamento por evento, com (i) prêmio de seguro ajustado por risco (UPE — ver §6.5 do documento técnico principal e Apêndice #03), (ii) bolsa de risco catastrófico financiada por percentual fixo da arrecadação, (iii) pagamento direto de ADRES a IPS / fornecedor farmacêutico sobre evento confirmado (eliminando o ciclo de reembolsos), (iv) registro nacional de patologias de alto custo + órfãs como módulo do registro nacional unificado (não sistema separado), (v) negociação centralizada de preços para medicamentos de baixa prevalência / alto custo, (vi) match automático de órgãos sobre lista de espera nacional unificada.

Compromisso explícito: nenhum paciente de alto custo perde tratamento pela transição a ARTERIA. A cobertura efetiva se amplia, não se restringe. A fragmentação se fecha. Os tempos de espera por autorização são eliminados estruturalmente pelo smart contract.

§1. Diagnóstico — a realidade atual do alto custo e das doenças catastróficas

1.1. Marco institucional vigente

1.2. Concentração do gasto — a realidade pareto

Observação operacional: o sistema não se rompe pela atenção aos 90%. Rompe-se pela gestão opaca + tardia + judicializada dos 5–10% que concentram o gasto. ARTERIA deve desenhar especificamente para esses 5–10%, não como exceção mas como caso central.

1.3. As patologias concentradoras do gasto

Segundo informes oficiais da CAC + Plano Decenal de Saúde Pública + estudos do IETS:

1.4. Os quatro problemas estruturais do modelo atual

1. Fragmentação da informação clínica. Um paciente com câncer atendido em três IPS durante seis meses pode ter três prontuários clínicos desconexos, três versões do protocolo terapêutico, e exames repetidos por desconhecimento dos prévios. A CAC atual reporta por afiliado, mas os dados clínicos não fluem entre prestadores.
2. O ciclo de reembolsos (recobros). Uma tecnologia não PBS prescrita em MIPRES pode demorar 18–36 meses para liquidar-se entre EPS e ADRES. Isto gera (a) carteira vencida massiva com IPS e fornecedores farmacêuticos, (b) glosas, devoluções e juízos, (c) interrupção do tratamento enquanto o paciente espera a liquidação. AFIDRO reporta 4,42 trilhões de pesos de dívida farmacêutica acumulada em março de 2026 — origem majoritariamente neste ciclo.
3. Iniquidade regional brutal. As terapias avançadas (transplantes complexos, oncologia de terceira linha, terapia gênica/celular, neurointervenção) estão concentradas em Bogotá, Medellín, Cali, Barranquilla, Bucaramanga. Um paciente do Chocó com câncer hematológico pode demorar meses para acessar tratamento — se acessar.
4. A judicialização como mecanismo de acesso. Tutelas por acesso a medicamentos / procedimentos custosos: ~300.000–400.000 anuais segundo a Defensoría del Pueblo. O que estruturalmente é direito, operacionalmente é litígio.

§2. Como ARTERIA opera com o alto custo — arquitetura específica

2.1. O registro nacional de alto custo COMO MÓDULO do registro nacional unificado

Não há um «sistema separado de Alto Custo». Há um único registro nacional cidadão (ver Apêndice #04 §3.1) com atributos clínicos específicos quando o paciente tem uma condição de alto custo: tipo de condição, data de diagnóstico, estágio ou codificação clínica internacional (CID-11, ORPHANET para doenças órfãs, TNM para oncologia), plano terapêutico ativo, centro de referência, medicamentos específicos em uso, intenção terapêutica (curativa ou paliativa quando aplica).

Qualquer IPS que atende um paciente com uma destas condições acessa imediatamente a (a) o prontuário clínico completo com os antecedentes oncológicos, nefrológicos ou específicos conforme o caso, (b) o protocolo terapêutico vigente, (c) a lista de medicamentos ativos com doses e tempos, (d) os resultados de exames prévios relevantes. Zero glosas por verificação, zero perda de continuidade, zero exames repetidos.

O esquema de dados específico do registro, os campos exatos e a estrutura dos identificadores estão documentados no repositório técnico sob controle da Fundação Operadora do Padrão.

2.2. Eliminação do reembolso (recobro) como mecanismo — pagamento direto de ADRES sobre evento

Sob o modelo atual: a EPS autoriza uma tecnologia não PBS → prescreve-a em MIPRES → a IPS ou o fornecedor entrega → a EPS paga ao fornecedor com fundos próprios → a EPS solicita reembolso a ADRES → ADRES audita → 18–36 meses depois liquida-se. Enquanto isso, carteira vencida massiva.

Sob ARTERIA: a IPS / fornecedor reporta o evento clínico (medicamento entregue, procedimento realizado, dispositivo implantado) → o smart contract verifica (a) pertinência clínica conforme protocolo nacional, (b) registro do paciente com a condição autorizada, (c) preço de referência nacional → ADRES paga diretamente ao fornecedor em 7–15 dias. O reembolso desaparece como mecanismo. A carteira vencida estrutural desaparece.

As EPS — sob o modelo gestoras do risco, não seguradoras — perdem a fricção do reembolso mas também a função estrutural de absorvê-lo. A UPE per capita ajustada por risco de cada EPS gestora cobre a gestão clínica e administrativa, não a totalidade do custo terapêutico. O custo terapêutico é assumido diretamente pelo sistema, via ADRES, sobre evento verificável.

2.3. Bolsa de risco catastrófico — financiamento estrutural

Um percentual fixo da arrecadação nacional (contribuições contributivo + transferências subsidiado + receitas correntes da Nação destinadas a saúde) — da ordem de 8–12% — destina-se à Bolsa de Risco Catastrófico. Esta bolsa:

• Cobre o pagamento direto de eventos clínicos relacionados com patologias de alto custo na lista nacional
• Rege-se por protocolos terapêuticos nacionais atualizados periodicamente com evidência (IETS + sociedades científicas)
• É auditável publicamente: qualquer cidadão pode consultar quanto se gastou em qual categoria, em qual região, em qual centro
• Ajusta-se anualmente conforme a evolução epidemiológica + a incorporação de novas tecnologias + a negociação de preços

Isto NÃO é um fundo separado na arquitetura financeira. É uma porção do fluxo geral da arrecadação nacional, etiquetada por destino, gerida no mesmo livro contábil público que o resto do sistema.

2.4. MIPRES sob ARTERIA — fusão com a prescrição regular

O MIPRES atual é um sistema paralelo à prescrição regular, o que causou fricções operacionais graves. Sob ARTERIA, toda prescrição é a mesma prescrição: o médico prescreve no HCEU; o sistema verifica automaticamente se a prescrição está no PBS ou requer autorização extraordinária; se requer autorização, o smart contract verifica conforme protocolo nacional + pertinência + condição do paciente; se aprova, o pagamento é executado. O médico não vê a diferença operacional entre PBS e não-PBS: vê apenas a resposta do sistema sobre cobertura efetiva.

2.5. Auditoria algorítmica de pertinência farmacêutica

As prescrições de medicamentos de alto custo são auditadas automaticamente em três níveis:

Se os três níveis aprovam → pagamento automático em 7–15 dias. Se algum falha → revisão humana por médico auditor (com prazo máximo de 72 horas regulatório). Se a revisão humana extraordinária aprova → pagamento em 7–15 dias. Se rejeita → via de recurso clínico-administrativo do paciente + médico tratante em 7 dias úteis.

Zero glosas posteriores ao pagamento. A auditoria é prospectiva, não retrospectiva.

§3. Doenças órfãs — acesso real, negociação centralizada

3.1. O registro nacional de doenças órfãs dentro de ARTERIA

A Lei 1392/2010 + Resolução 651/2018 criaram o Registro Nacional de Doenças Órfãs. Hoje opera de forma fragmentada — cada EPS reporta a SISPRO com qualidade variável; as fundações de pacientes (Fundación Esperanza, ACOPEL, Fundación HUPE, fundações por patologia específica) mantêm seus próprios registros paralelos.

Sob ARTERIA: um único registro nacional, módulo do registro cidadão, com:

• Código ORPHANET internacional + CID-11 + tradução para a linguagem clínica nacional
• Histórico diagnóstico completo (frequentemente as doenças órfãs demoram 5–10 anos para diagnosticar-se — o histórico diagnóstico é o ativo)
• Genética do paciente (quando aplica e com proteção estrita de dados sensíveis — ver Apêndice #02)
• Rede de centros nacionais com experiência em cada patologia específica
• Acesso das fundações de pacientes (com consentimento do titular ou de seu representante legal) à informação da coorte agregada — preservando privacidade individual

3.2. Negociação centralizada de preços para órfãs

Uma doença órfã com 30 pacientes na Colombia e um medicamento que custa 500 milhões de pesos por paciente ao ano NÃO pode negociar-se fragmentadamente entre 30 EPS distintas. Hoje isto produz preços irracionais + acesso desigual + judicialização massiva.

Sob ARTERIA: o MinSalud + ADRES negociam diretamente com os fornecedores para todas as patologias órfãs e para os medicamentos de alto custo de baixa prevalência. A negociação faz-se uma única vez, para todo o país, com preço publicado. Mecanismos:

• Compra centralizada com compromisso de volume nacional
• Acordos de risco compartilhado (pagamento por resultado terapêutico verificável quando aplica)
• Acesso antecipado a tecnologias em avaliação (com protocolos de acompanhamento estrito)
• Importação direta pela SalubMed (operador logístico estatal) quando é eficiente — ver §2.bis do documento técnico principal

3.3. Garantia de não-descontinuação durante a transição

Compromisso explícito vinculante: nenhum paciente com doença órfã em tratamento no momento de implementação de ARTERIA perde seu medicamento nem seu tratamento pela transição. O sistema assume o custo do tratamento vigente desde o dia um de implementação em seu território, enquanto se ajusta o registro e a negociação centralizada.

§4. Transplantes — Rede Nacional unificada com match automático

4.1. O modelo atual

A Rede Nacional de Doação e Transplantes (Decreto 2493/2004 + Lei 1805/2016 — consentimento presumido) opera com coordenação territorial dispersa entre 6 Regionais do INS. A alocação de órgãos segue critérios clínicos definidos (compatibilidade, tempo em lista, gravidade) mas a informação viaja com fricção e a lista de espera nacional unificada não existe em tempo real.

4.2. Modelo ARTERIA

• Lista de espera nacional unificada em tempo real. Qualquer IPS habilitada para transplantes acessa a posição real do paciente nacional, não sua posição regional.
• Match automático sobre critério clínico transparente. Quando se reporta um órgão disponível, o algoritmo de match (público, auditável, certificável, sem variáveis discricionárias) produz uma lista priorizada de receptores. A decisão humana limita-se à verificação clínica do match proposto.
• Decisão de não-uso justificada em HCEU. Se uma equipe decide não usar o órgão para o receptor de maior prioridade, deve documentar a razão clínica em HCEU. Essa documentação é auditável.
• Rastreabilidade completa pós-transplante. Acompanhamento do receptor em 1, 3, 5, 10 anos com marcadores clínicos verificáveis e outcomes públicos por centro habilitado.

4.3. Doadores e consentimento presumido

A Lei 1805/2016 estabeleceu consentimento presumido. ARTERIA inclui no registro nacional o atributo "vontade quanto à doação" com opções: consentimento presumido (vigente por padrão), oposição explícita registrada (com efeito imediato), vontade afirmativa explícita registrada (reforça a presumida). O titular pode mudar sua vontade a qualquer momento através do portal nacional, sem trâmite presencial. A vontade registrada é vinculante para as equipes de procuração.

§5. Pacientes oncológicos — o paradigma do alto custo bem gerido

5.1. Plano Decenal de Controle do Câncer e rede oncológica

O Plano Decenal de Saúde Pública 2022–2031 e as diretrizes do INC definem a rede oncológica habilitada com níveis de complexidade. ARTERIA opera dentro deste marco institucional, sem substituí-lo.

5.2. Compromisso operacional ARTERIA para oncologia

• Tempo desde diagnóstico até início de tratamento ≤ 30 dias (padrão internacional para cânceres em geral; padrão específico para cânceres pediátricos e leucemias agudas: ≤ 7 dias). Smart contract com fator de pagamento diferencial quando se cumpre o padrão, fator reduzido quando não se cumpre, e relatório público mensal por IPS oncológica.
• Protocolos terapêuticos nacionais atualizados com evidência (IETS + Sociedade Colombiana de Oncologia Clínica + Sociedade Colombiana de Hematologia e Oncologia Pediátrica + INC). Auditoria algorítmica conforme protocolo, já descrita em §2.5.
• Acesso a terapias avançadas com financiamento estrutural. Terapia CAR-T, terapias dirigidas específicas, terapia gênica, imunoterapia, radioterapia avançada (prótons quando indicada) — disponíveis em centros nacionais designados, com financiamento desde a Bolsa de Risco Catastrófico, sem tutela.
• Cuidados paliativos integrados na rede — Lei 1733/2014 (Consuelo Devis Saavedra). O paciente com intenção paliativa acessa cuidado paliativo desde o momento da mudança de intenção terapêutica, com coordenação de equipe interdisciplinar + suporte domiciliar + acesso a opioides + apoio psicológico ao paciente e à família.

§6. UTI, trauma, cuidado catastrófico não oncológico

6.1. Pagamento por episódio clínico (DRG / APR-DRG), não por dia

Apêndice #03 §3.3 já estabeleceu o pagamento por episódio para hospitalização complexa. UTI prolongada, trauma raquimedular, politraumatismo grave, cardiopatia descompensada — todos seguem esse modelo: tarifa por episódio segundo diagnóstico principal + complicações + comorbidades, não por dia de permanência. Isto incentiva a qualidade do cuidado, não o prolongamento administrativo da permanência.

6.2. Continuidade de atendimento pós-UTI

Hoje 20–40% dos pacientes que sobrevivem à UTI prolongada ficam em limbo de reabilitação. A reabilitação requer autorização adicional, frequentemente negada ou adiada, o que produz sequelas funcionais evitáveis.

Sob ARTERIA: o plano de reabilitação inclui-se no protocolo do episódio. A IPS de reabilitação é notificada automaticamente da alta da UTI. O smart contract paga a reabilitação como continuidade do episódio, sem autorização adicional.

§7. Defesas adversariais

7.1. "Eliminar o reembolso vai quebrar as EPS" — resposta

As EPS gestoras sob ARTERIA não precisam absorver o custo terapêutico catastrófico — esse custo é assumido diretamente pelo sistema via a Bolsa de Risco Catastrófico e o pagamento direto de ADRES. A UPE per capita cobre a gestão clínica e administrativa, não a carteira do tratamento. O reembolso nunca devia ter existido como mecanismo financeiro estrutural — foi solução de emergência que se cronificou. Eliminá-lo libera as EPS de sua carga financeira mais tóxica e ao mesmo tempo elimina a fricção que as endividou. Nenhum fornecedor farmacêutico nem IPS se vê afetado: cobra do sistema diretamente, em 7–15 dias, sobre evento verificável.

7.2. "A negociação centralizada de preços viola a concorrência" — resposta

A concorrência tem função quando há múltiplos fornecedores e poder de negociação distribuído. Para uma doença órfã com um medicamento e um fornecedor monopólico mundial, "concorrência" é ficção. O preço fixa-se por poder assimétrico, não por mercado. A negociação centralizada nacional restaura simetria de poder — o Estado colombiano negocia com o laboratório em nome dos 30 pacientes nacionais, não cada EPS separadamente em nome de seus 2 ou 3 pacientes. Isto é exatamente o que fazem os sistemas de saúde do Reino Unido (NICE), Austrália (PBS), França (HAS), Alemanha (G-BA) e os demais referentes internacionais — sem que se considere violação da concorrência.

7.3. "Pacientes órfãos vão perder a atenção que recebem hoje" — falso

Compromisso vinculante: não-descontinuação durante a transição (§3.3). O paciente com doença órfã em tratamento continua recebendo-o desde o dia um de implementação. O que muda é o fluxo administrativo, não o tratamento.

7.4. "O governo não tem dinheiro para pagar o alto custo diretamente" — distinção crítica

O sistema JÁ paga o alto custo. A pergunta não é se paga ou não paga — paga. A pergunta é como paga, em quanto tempo, com quanta fricção e com quanta auditabilidade. Hoje paga via um ciclo de reembolsos que demora 18–36 meses, gera 5–6 trilhões de pesos anuais de fricção financeira, e produz judicialização massiva. ARTERIA paga o mesmo custo terapêutico com eliminação do ciclo de fricção + auditabilidade pública + tempo de pagamento 7–15 dias. A mudança é de eficiência e rastreabilidade do gasto, não de volume do gasto.

7.5. "O algoritmo de match de transplantes pode ser fraudado" — resposta

O algoritmo de match é código aberto, auditável, com critérios públicos. Cada decisão é rastreável. Se uma equipe decide não usar o órgão para o receptor priorizado, deve documentar a razão clínica em HCEU — essa documentação é auditável por SuperSalud, INS, Defensoría del Pueblo, e por qualquer cidadão via a camada de transparência. Isto NÃO existe hoje. A opacidade atual é o cenário de maior risco de manipulação; a transparência algorítmica o reduz.

7.6. "As fundações de pacientes perdem seu papel" — inverso

As fundações ganham papel estrutural. ARTERIA habilita-as como (a) representantes da coorte de pacientes em mesas técnicas de protocolos, (b) intérpretes dos dados agregados públicos para suas comunidades, (c) atores na negociação centralizada (sua voz informa a negociação), (d) operadoras de serviços complementares (acompanhamento, assessoria jurídica, apoio psicológico). O que perdem é o papel de agente judicial — a tutela como ferramenta de acesso diminui porque o acesso é garantido estruturalmente. Isto é objetivo, não efeito colateral.

7.7. "Auditoria algorítmica = denegação automatizada" — resposta clara

A auditoria algorítmica APROVA por padrão quando há indicação + protocolo + paciente registrado. Apenas escala a revisão humana quando há desalinhamento. A revisão humana tem prazo máximo regulatório (72 horas), e a denegação tem via de recurso do paciente + médico tratante em 7 dias úteis. O algoritmo é facilitador de acesso, não filtro de denegação. A denegação automatizada é exatamente o que faz o modelo atual de EPS — autorizações discricionárias baseadas em critérios opacos. ARTERIA inverte o incentivo.

7.8. "Os protocolos nacionais vão limitar a liberdade clínica do médico" — distinção

Os protocolos nacionais são baseados em evidência + atualizados periodicamente + sujeitos a exceções documentadas. O médico que considera que um caso particular requer afastar-se do protocolo documenta a razão clínica em HCEU; a revisão humana do auditor avalia a pertinência. Isto NÃO restringe liberdade clínica — operacionaliza-a com responsabilidade documental. O modelo oposto (zero protocolos, decisão discricionária total) é inviável financeira e clinicamente: não há sistema de saúde público que opere assim.

7.9. "As terapias inovadoras demorarão mais a chegar à Colombia" — resposta

Hoje as terapias inovadoras chegam à Colombia com atraso de 3–8 anos em relação aos Estados Unidos / Europa, frequentemente pela fricção do sistema de aprovação + reembolso + negociação fragmentada. ARTERIA encurta o ciclo: a decisão de incorporação faz-se uma vez nacionalmente, com avaliação de evidência + negociação centralizada + protocolo nacional definido em um processo de 12–18 meses máximo. O modelo de acesso antecipado sob acompanhamento estrito (paralelo ao modelo da EMA na Europa) permite acelerar para terapias com evidência preliminar forte e patologias sem alternativa terapêutica.

7.10. "Isto vai reduzir o investimento privado em oncologia e órfãs" — distinção

O investimento privado em infraestrutura clínica (IPS oncológicas, centros de transplantes, laboratórios genéticos) preserva-se e incentiva-se — ARTERIA paga sobre evento verificável com fator de qualidade. Os centros que cumprem padrão de tempo, resultado, e rastreabilidade recebem fator de pagamento mais alto. O que se reduz é a rentabilidade da intermediação administrativa de pagamentos (gestão de reembolsos, contratos opacos com farmacêuticas, autorizações discricionárias) — e essa redução é o objetivo do desenho, não efeito colateral.

§8. Cronograma de implementação

§9. Marco institucional — quem faz o quê

§10. Conclusão

O alto custo é a prova de stress do sistema de saúde. Se o sistema funciona para os 5% que concentram 50% do gasto, funciona para todos. Se falha aí, falha no que mais importa eticamente e no que mais custa operacionalmente.

ARTERIA NÃO cria um sistema separado para o alto custo. Integra-o ao mesmo registro nacional, ao mesmo smart contract de pagamento, ao mesmo fluxo de informação clínica, com três ajustes específicos: prêmio ajustado por risco, bolsa de risco catastrófico financiada estruturalmente, pagamento direto de ADRES sobre evento sem ciclo de reembolso. O reembolso como mecanismo desaparece. A tutela como mecanismo de acesso diminui estruturalmente. A iniquidade regional reduz-se porque o fluxo de informação clínica permite atenção em rede nacional, não apenas em hospitais centrais. A negociação centralizada para órfãos restabelece simetria de poder com a indústria. O match automático de transplantes torna pública e rastreável uma decisão hoje opaca.

O que ARTERIA promete sobre o alto custo é o que o sistema atual prometeu e não cumpriu: acesso oportuno, continuidade clínica, equidade regional, transparência do gasto, financiamento estrutural sem fricção tóxica. O compromisso é operacional, não retórico.

Versão: v1 — 2026-06-12 Próxima revisão: após consulta com IETS, INC, INS, ACEMI, ACHC, Defensoría del Pueblo, sociedades científicas, fundações de pacientes.