Apéndice #03 — Régimen tarifario bajo ARTERIA

Frente: operacional crítico

El smart contract paga sobre evento confirmado. Pero ¿con qué tarifa? Esta es la pregunta operacional dura — y este apéndice la responde.

Resumen ejecutivo

ARTERIA opera pago directo de ADRES a IPS sobre evento confirmado en el registro inmutable nacional, modulado por factor de calidad multidimensional (§6.5 documento técnico). La pregunta operacional pendiente es: ¿con qué tarifa base se paga cada evento?

El sistema actual coexiste con múltiples regímenes tarifarios fragmentados — Manual SOAT, Manual ISS histórico, tarifas FOSYGA, tarifas EPS-IPS negociadas bilateralmente, tarifas MIPRES — sin coherencia ni transparencia. La misma consulta médica puede tener cinco precios distintos según quién paga, sin justificación clínica. Esta opacidad tarifaria es uno de los vectores estructurales que sostiene la fragmentación del sistema.

ARTERIA establece régimen tarifario nacional unificado con cinco propiedades:

  1. Catálogo único de actos clínicos estandarizado (compatible CIE-11 + nomenclatura nacional de procedimientos)
  2. Tarifa base por acto definida por la Comisión Nacional de Tarifas en Salud — entidad técnica multipartidaria
  3. Factor de calidad multidimensional aplicado al pago efectivo (§6.5)
  4. Tarifa publicada en tiempo real vía API pública nacional
  5. Smart contract de pago ejecuta la tarifa efectiva sobre evento confirmado, sin discrecionalidad administrativa

El régimen tarifario NO se decide unilateralmente por el Ministerio. La Comisión Nacional de Tarifas opera con composición técnica multipartidaria (gremios médicos, hospitales, prestadores rurales, asociaciones de pacientes, academia, auditor internacional), con metodología pública de cálculo basada en estructura de costos reales auditados + benchmarks internacionales + ajuste anual por inflación y actualización tecnológica.

§1. Marco tarifario actual — la fragmentación heredada

El sistema de salud colombiano opera hoy con múltiples regímenes tarifarios coexistentes y no coherentes:

Régimen Función Estado actual
Manual SOAT (Decreto 2423/1996 + modificaciones) Tarifas para atención de víctimas de accidentes de tránsito Referencia técnica histórica + actualización irregular
Manual Tarifario ISS (Acuerdo 256 de 2001) Tarifas históricas del antiguo Instituto de Seguros Sociales Obsoleto pero usado como benchmark en muchas negociaciones
Tarifas FOSYGA (históricas) Tarifas del antiguo Fondo de Solidaridad y Garantía Reemplazadas por ADRES con tarifas variables
Tarifas EPS-IPS negociadas Convenios bilaterales por red contratada Opacas, asimétricas, sin trazabilidad — vector principal de captura tarifaria
Tarifas MIPRES Pago de tecnologías NO POS Régimen específico + Circular 019/2026 traslada medicamentos UPC al RDA
Tarifas de regímenes especiales (fuerzas armadas, magisterio, Ecopetrol) Régimen propio Coexisten con sus propios manuales
Tarifas de la cuenta de alto costo Patologías catastróficas Régimen específico bajo Cuenta de Alto Costo (CAC)

Norma marco:

§2. Problemas estructurales del modelo tarifario actual

2.1. Falta de coherencia inter-regimen

La misma consulta médica de medicina general puede tener tarifa diferente según quién paga: SOAT, EPS contributivo, EPS subsidiado, régimen militar, particular. Resultado: no hay precio nacional del servicio médico estándar. El precio depende de quién paga, no del valor clínico entregado.

2.2. Negociación bilateral opaca como vector de captura

Las tarifas EPS-IPS se negocian bilateralmente sin trazabilidad pública. Los prestadores poderosos (clínicas grandes urbanas) obtienen tarifas más altas; los prestadores débiles (IPS rurales, pequeñas) reciben tarifas marginales. La negociación es asimétrica estructuralmente.

2.3. Glosas inventadas sobre tarifas

Sobre las tarifas pactadas, las EPS aplican glosas (objeciones a facturación) que reducen el pago efectivo. El sistema actual no tiene mecanismo automático que distinga glosas legítimas de glosas instrumentales (mecanismo de presión por demora). Resultado documentado por ACHC: 58% de la cartera con mora superior a 90 días + descuentos efectivos sobre lo facturado.

2.4. Cero incentivo económico a la calidad

Las tarifas actuales son flat por servicio. El médico que adhiere a guías clínicas, que tiene baja tasa de complicaciones, recibe el mismo pago que el médico mediocre. No hay incentivo económico estructural a la excelencia clínica.

2.5. Cero diferenciación por complejidad real

Las tarifas distinguen por categoría administrativa (mediana vs alta complejidad) pero no por complejidad clínica real del caso. Un caso oncológico simple paga lo mismo que un caso oncológico de manejo difícil.

2.6. Manual SOAT obsoleto

El Manual SOAT, que sirve como referencia técnica histórica del sistema, fue actualizado por última vez de manera estructural en períodos anteriores. Tecnologías diagnósticas y terapéuticas nuevas no tienen tarifa de referencia.

§3. Modelo tarifario ARTERIA — siete tipos de tarifa unificados

3.1. Tarifa por evento simple

Para eventos clínicos discretos de baja-mediana complejidad: consulta médica de medicina general, consulta de enfermería, examen diagnóstico básico, dispensación de medicamento estándar.

Tarifa base definida por la CNTS + Factor de calidad aplicado al pago efectivo (§6.5 documento técnico).

3.2. Tarifa por procedimiento

Para procedimientos clínicos definidos (cirugía, intervención específica, sedación, biopsia, endoscopia) con taxonomía nacional estandarizada compatible con clasificaciones internacionales.

Tarifa base por procedimiento + insumos verificados (medicamentos, dispositivos, prótesis con trazabilidad de lote) + factor de calidad.

3.3. Tarifa por episodio completo (bundled payment)

Para condiciones que requieren múltiples actos clínicos coordinados: atención de cardiopatía aguda, atención de cáncer en remisión, embarazo de alto riesgo.

Tarifa base por episodio cubre toda la cadena. Incentivo estructural: el prestador recibe el bundle completo si entrega el episodio bien resuelto; ajuste a la baja si hay complicaciones evitables. Análogo a DRG (Diagnosis Related Groups) usado en Medicare USA y sistemas OCDE.

3.4. Tarifa por paciente-mes en patologías crónicas

Para condiciones crónicas de manejo continuo: diabetes, hipertensión, EPOC, insuficiencia cardíaca, VIH bajo tratamiento, salud mental crónica.

Tarifa mensual por paciente bajo gestión efectiva + bonus por outcomes clínicos (HbA1c controlada, presión arterial controlada, viral load indetectable, etc.).

Esta es pago capitado por evento + outcome, NO el UPC capitado a aseguradora del modelo legacy. La diferencia clave: el pago va a la IPS que efectivamente gestiona al paciente, modulado por el outcome clínico verificable.

3.5. Tarifa de emergencia

Para urgencias y atenciones críticas de tiempo limitado.

Tarifa base elevada + factor por tiempo de respuesta (penalización por demora, bonus por respuesta inmediata). Para emergencias críticas (paro cardíaco, trauma severo, ACV) la respuesta dentro de la ventana terapéutica recibe bonus máximo.

3.6. Tarifa de APS Resolutiva

Para citas de APS que cumplen el compromiso resolutivo (§3.7.5 doc técnico): cita que resuelve en consulta + primera dosis administrada + derivación con turno asignado.

Tarifa base superior a una cita de APS de paso. Justificación estructural: la APS Resolutiva entrega valor clínico mayor y reduce la carga sobre niveles superiores del sistema.

Diferencia tarifaria operacional:

Tipo de cita APS Tarifa relativa Justificación
Cita APS de paso (solo diagnostica y deriva sin medicamento ni turno asignado) 1.0× (base) Servicio mínimo
Cita APS con primera dosis administrada + prescripción dispensable 1.3× Valor agregado parcial
Cita APS Resolutiva completa (resolución en consulta o derivación con turno asignado + primera dosis administrada cuando aplica) 1.5× a 1.8× Valor agregado máximo

3.7. Tarifa de prevención efectiva (P4P — Pay for Prevention)

Componente innovador. Pago a la IPS por eventos clínicos que NO ocurren porque la prevención fue efectiva.

Mecanismo: la IPS que gestiona efectivamente la prevención (control de adherencia, intervención en determinantes de salud, vacunación oportuna, tamizaje) recibe bonus cuando los pacientes bajo su gestión NO desarrollan eventos clínicos esperables (hospitalización por descompensación, complicación esperable de patología crónica).

Cálculo del bonus: comparación entre tasa esperada de eventos clínicos para la cohorte (ajustada por riesgo basal) vs tasa real observada. Si la tasa real es menor que la esperada en proporción significativa, el bonus se libera proporcional a la diferencia.

Origen: modelos OCDE de Pay for Performance (P4P) ajustados a contexto colombiano + materialización del componente preventivo del Decreto 858/2025.

§4. Comisión Nacional de Tarifas en Salud (gobernanza)

ARTERIA crea o consolida una Comisión Nacional de Tarifas en Salud (CNTS), entidad técnica multipartidaria con función específica.

4.1. Composición

Bloque Sillas Función
Gremio médico (FMC + asociaciones especializadas) 4 sillas con voto Representación profesional
Gremio de hospitales (ACHC + asociaciones territoriales) 3 sillas con voto Representación institucional prestadora
Asociación de prestadores rurales + IPS pequeñas 2 sillas con voto Representación de la red dispersa
Asociaciones de pacientes (especialmente patologías crónicas, catastróficas, raras) 2 sillas con voto Representación del beneficiario
Academia (escuelas de medicina + salud pública + economía de la salud) 3 sillas con voto Conocimiento técnico independiente
Representante técnico del Ministerio 1 silla con voto Coordinación con política nacional
Representante técnico de ADRES 1 silla con voto Coordinación operacional financiera
Representante técnico de la Cuenta de Alto Costo 1 silla con voto Coordinación con régimen catastrófico
Auditor internacional independiente (OPS o equivalente) 1 silla con voto Garantía de estándar internacional
Total 18 sillas, mayoría calificada 2/3

4.2. Función operacional

  1. Definir y publicar el catálogo nacional de actos clínicos (taxonomía compatible CIE-11 + procedimientos)
  2. Calcular las tarifas base con metodología pública basada en:
    • Estructura de costos reales auditados (insumos, salarios, infraestructura, administración técnica)
    • Benchmarks internacionales ajustados a contexto colombiano
    • Análisis de elasticidad y sostenibilidad financiera
  3. Actualizar tarifas anualmente por inflación + actualización tecnológica + revisión metodológica
  4. Auditar el cumplimiento tarifario del sistema
  5. Resolver controversias tarifarias entre actores
  6. Publicar las tarifas en tiempo real vía API pública nacional

4.3. Relación con otros entes

§5. Mecánica de pago automático al prestador

Cada evento clínico atendido y confirmado en el registro inmutable del sistema dispara automáticamente el pago al prestador. El pago opera bajo lógica reglamentada verificable (no discrecionalidad opaca) y combina tres componentes principales:

Componente Origen
Tarifa base por acto Catálogo público actualizado periódicamente por la Comisión Nacional de Tarifas en Salud
Factor de calidad multidimensional Métricas por categoría (propuesta técnica §6.5) basadas en cumplimiento de protocolos, resultados clínicos verificables, calificación del paciente, formación continua
Modificadores por complejidad y contexto Ajuste por características del caso individual (comorbilidades, urgencia clínica) + bonus por atención en zona rural dispersa + bonus por horario crítico + bonus por idioma indígena cuando aplica

Ejecución: la lógica verifica los componentes contra el evento confirmado en el sistema, calcula el pago efectivo y dispara la transferencia desde la ADRES a la IPS prestadora dentro del plazo definido (≤ 30 días, instrumentado vía Ley 1438 art. 13). Sin trámite intermedio, sin glosa discrecional, sin negociación opaca.

Auditoría: cada pago queda en el registro inmutable. Cualquier auditor independiente puede verificar la coherencia entre el evento confirmado, la tarifa aplicada y el pago efectivo, sin permiso del Ministerio.

La fórmula matemática exacta del cálculo del pago efectivo, los factores de ponderación por categoría y la función de mapeo de métrica a factor de pago están documentados en el repositorio técnico bajo control de la Fundación Operadora del Estándar (propuesta técnica §10), auditables por equipos técnicos calificados.

§6. Régimen transitorio del modelo tarifario

Período Acción operacional
Meses 0–3 Conformación de la Comisión Nacional de Tarifas. Inventario y armonización inicial de manuales tarifarios vigentes. Diseño metodológico de cálculo
Meses 3–6 Levantamiento de estructura de costos reales del sistema. Diseño del catálogo nacional de actos clínicos. Coordinación con CIE-11
Meses 6–9 Publicación de la primera versión del catálogo + tarifas base provisionales. Apertura de período de comentario público (60 días)
Meses 9–12 Tarifas base estabilizadas. Inicio de operación piloto del smart contract de pago en IPS voluntarias. Factor de calidad activo en pilotos
Meses 12–18 Cobertura tarifaria nacional progresiva. Coexistencia con manuales legacy en transición
Meses 18–24 Tarifa ARTERIA es estándar nacional único para todos los actores integrados. Manuales legacy en solo-referencia histórica
Mes 24+ Régimen tarifario estabilizado. Actualización anual por la CNTS. Auditoría externa anual

Garantía de transición: durante meses 6-18, los prestadores tienen garantía de no-pérdida. La tarifa ARTERIA en este período no puede ser inferior a la tarifa promedio efectiva que el prestador recibía en el régimen legacy ajustado por inflación. Esto protege a los prestadores que migran tempranamente.

Norma Aplicación
Constitución art. 49 Salud como derecho — el Estado regula la prestación
Constitución art. 366 Gasto público social
Ley 100 de 1993 (arts. 154, 155, 162) Funciones del Estado en regulación tarifaria + Plan Obligatorio de Salud
Ley 1438 de 2011 (art. 13) Plazos legales de pago a prestadores
Ley 1751 de 2015 (Estatutaria) Derecho fundamental + exclusiones taxativas (art. 15) + autonomía profesional (art. 17)
Decreto 4747 de 2007 modif. Decreto 441 de 2022 Relaciones de pago — ARTERIA reemplaza vía smart contract sobre evento confirmado
Decreto 2423 de 1996 (Manual SOAT) y modificaciones Manual SOAT — referencia histórica armonizada y eventualmente reemplazada
Resolución 5269 de 2017 Pricing reference — armonización en transición
Decreto 780 de 2016 Decreto Único Reglamentario — modificación quirúrgica donde corresponde

Vehículo legal de la reforma tarifaria:

§8. Comparativos internacionales

Modelo de pago por episodio (bundled) usado en Medicare USA y muchos sistemas OCDE. Agrupa casos clínicos en grupos homogéneos por costo esperado y paga tarifa fija por grupo independiente del costo real efectivo.

Aplicabilidad a ARTERIA: el componente Tarifa por episodio completo (§3.3) es DRG-style. Reduce incentivo a la sobre-prestación, premia eficiencia clínica.

8.2. APR-DRG (All Patient Refined DRGs)

Refinamiento del DRG ajustado por severidad del paciente. Útil para casos clínicos heterogéneos.

Aplicabilidad: el Modificador por complejidad real del smart contract opera como APR ajustado.

8.3. Pay for Performance (P4P)

Modelos OCDE que vinculan pago a outcomes clínicos verificables. Reino Unido (Quality and Outcomes Framework), USA (Medicare ACO), Alemania (Disease Management Programmes).

Aplicabilidad: tanto el Factor de calidad del pago como la Tarifa de prevención efectiva (§3.7) son P4P-style.

8.4. Capitación ajustada por riesgo

Modelos donde la capitación al prestador (no a aseguradora) se ajusta por el riesgo clínico real de la población gestionada. Holanda, Israel (HMOs), partes del NHS UK.

Aplicabilidad: la Tarifa por paciente-mes en patologías crónicas (§3.4) es capitación ajustada por riesgo aplicada a prestador, no a aseguradora intermediaria.

8.5. Tarifa de referencia internacional

Comparación con tarifas de países OCDE ajustadas a paridad de poder adquisitivo. La CNTS usa benchmarks internacionales como uno de los componentes de la metodología pública.

§9. Defensas adversariales

9.1. «¿Esto encarece la atención?»

Para algunos prestadores sí. Para otros no. El criterio es la calidad real entregada. El prestador que entrega calidad superior cobra más; el que entrega calidad inferior cobra menos. El efecto agregado: el gasto total del sistema no aumenta porque la modulación por calidad opera dentro del rango definido por la CNTS. El gasto se redistribuye desde prestadores ineficientes hacia prestadores eficientes — incentivando excelencia clínica.

9.2. «¿Y si la tarifa base es injusta?»

La CNTS opera con composición multipartidaria (18 sillas con representación de médicos, hospitales, prestadores rurales, pacientes, academia, ADRES, MinSalud, auditor internacional). La metodología de cálculo es pública y auditable. Las decisiones se toman por mayoría calificada de 2/3. Hay mecanismo de apelación técnica para casos específicos. Comparación obligatoria contra benchmarks internacionales. La captura de la CNTS por intereses específicos requeriría capturar simultáneamente múltiples bloques estructuralmente independientes — operacionalmente difícil.

9.3. «¿Cómo se manejan las urgencias y catastróficas?»

Tarifa de emergencia (§3.5) con factor por tiempo de respuesta cubre urgencias. Las enfermedades catastróficas operan en coordinación con la Cuenta de Alto Costo (CAC) — régimen específico que ARTERIA preserva y refuerza (ver Apéndice #05 pendiente).

9.4. «¿Esto no contradice la autonomía profesional médica?»

No. La autonomía profesional médica (Ley 1751 art. 17) está plenamente preservada. El médico decide qué prescribe, qué procedimiento ejecuta, qué referencia hace. Las tarifas regulan lo que el sistema paga por cada acto — no qué actos se realizan. La adherencia a guías clínicas como métrica de calidad opera sobre pertinencia (Res. 2696/2024), no sobre criterio clínico individual del médico.

9.5. «¿Esto no es paternalismo del Estado sobre el mercado?»

No. Es regulación técnica de un mercado con asimetría estructural insalvable (el paciente no negocia el precio de una cirugía urgente). En todo el mundo desarrollado, las tarifas de salud están reguladas: Medicare USA opera DRG; Alemania opera tarifas Kassenärztliche Vereinigung; Francia opera CCAM; Reino Unido opera NHS Tariff. Colombia es atípica en el sentido de tarifas EPS-IPS negociadas bilateralmente sin marco unificado — esa atipicidad es vector de captura, no de eficiencia de mercado.

9.6. «¿Cómo se evita que el Estado capture la fijación tarifaria para reducir el gasto a costa de la calidad?»

Triple salvaguarda estructural:

  1. CNTS multipartidaria — el Ministerio tiene 1 silla con voto de 18; no controla unilateralmente
  2. Benchmark internacional obligatorio — las tarifas no pueden bajar arbitrariamente bajo estándares internacionales ajustados
  3. Auditoría externa anual — auditor internacional independiente verifica metodología y resultados

9.7. «¿Y los regímenes especiales (militares, magisterio, Ecopetrol)?»

Mantienen sus regímenes con coordinación operacional. Pueden adoptar el catálogo nacional de actos clínicos y la tarifa ARTERIA como referencia, manteniendo autonomía administrativa. Si optan por mantener manuales propios diferenciados, mantienen autonomía pero asumen el costo de la falta de armonización (ver Apéndice #04 grupos especiales pendiente).

§10. Plan de implementación tarifaria

Período Acción Hito verificable
Mes 0 Anuncio público del modelo tarifario + designación de la CNTS Decreto reglamentario firmado
Mes 3 CNTS conformada y operativa. Inicio del inventario de manuales tarifarios y diseño metodológico Primera sesión CNTS pública
Mes 6 Levantamiento de estructura de costos reales (auditoría representativa). Diseño preliminar del catálogo nacional de actos clínicos Borrador del catálogo + metodología publicados
Mes 9 Primera versión del catálogo + tarifas base provisionales + período de comentario público (60 días) Catálogo y tarifas v1 publicados
Mes 12 Tarifas base estabilizadas. Smart contract de pago operacional en pilotos IPS voluntarios Primeros pagos vía smart contract
Mes 18 Cobertura tarifaria nacional progresiva. Garantía de no-pérdida vigente 50% del flujo nacional bajo tarifa ARTERIA
Mes 24 Tarifa ARTERIA es estándar nacional único. Manuales legacy en solo-referencia 100% migración + auditoría externa anual ejecutada
Mes 30+ Régimen estabilizado. Actualización anual operativa Régimen tarifario unificado en operación continua

§11. Resumen ejecutivo de defensas

Tarifa unificada nacional + modulación por calidad real + gobernanza técnica multipartidaria + transparencia pública en tiempo real + smart contract auto-ejecutable + mecanismo de actualización anual + benchmark internacional obligatorio. Esto es lo que ARTERIA entrega operacionalmente sobre un sistema que hoy paga lo mismo al médico excelente y al mediocre, lo mismo al hospital rural asfixiado y a la clínica urbana poderosa, sin transparencia y con captura sistemática vía negociación bilateral opaca + glosas instrumentales + descuentos de 30-40% al cierre.

El régimen tarifario no es accesorio — es el mecanismo económico por el cual ARTERIA materializa simultáneamente el pago directo ADRES → IPS, el cierre de la captura intermedia, el incentivo a la calidad clínica, el reconocimiento del valor diferencial, la operacionalización de la APS Resolutiva, el premio a la prevención efectiva, y el cumplimiento de los plazos legales de pago.

Estado del apéndice