Apêndice #03 — Regime tarifário sob ARTERIA

Frente: operacional crítico

O smart contract paga sobre evento confirmado. Mas com qual tarifa? Essa é a pergunta operacional dura — e este apêndice a responde.

Resumo executivo

ARTERIA opera pagamento direto da ADRES à IPS sobre evento confirmado no registro imutável nacional, modulado por fator de qualidade multidimensional (§6.5 documento técnico). A pergunta operacional pendente é: com qual tarifa base se paga cada evento?

O sistema atual coexiste com múltiplos regimes tarifários fragmentados — Manual SOAT, Manual ISS histórico, tarifas FOSYGA, tarifas EPS-IPS negociadas bilateralmente, tarifas MIPRES — sem coerência nem transparência. A mesma consulta médica pode ter cinco preços distintos conforme quem paga, sem justificativa clínica. Essa opacidade tarifária é um dos vetores estruturais que sustenta a fragmentação do sistema.

ARTERIA estabelece regime tarifário nacional unificado com cinco propriedades:

1. Catálogo único de atos clínicos padronizado (compatível com CID-11 + nomenclatura nacional de procedimentos)
2. Tarifa base por ato definida pela Comissão Nacional de Tarifas em Saúde — entidade técnica multipartidária
3. Fator de qualidade multidimensional aplicado ao pagamento efetivo (§6.5)
4. Tarifa publicada em tempo real via API pública nacional
5. Smart contract de pagamento executa a tarifa efetiva sobre evento confirmado, sem discricionariedade administrativa

O regime tarifário NÃO é decidido unilateralmente pelo Ministério. A Comissão Nacional de Tarifas opera com composição técnica multipartidária (entidades médicas, hospitais, prestadores rurais, associações de pacientes, academia, auditor internacional), com metodologia pública de cálculo baseada em estrutura de custos reais auditados + benchmarks internacionais + ajuste anual por inflação e atualização tecnológica.

§1. Marco tarifário atual — a fragmentação herdada

O sistema de saúde colombiano opera hoje com múltiplos regimes tarifários coexistentes e não coerentes:

Norma marco:

• Ley 100 de 1993 (arts. 154, 155) — funções do Estado na regulação + Sistema Geral de Seguridade Social em Saúde
• Decreto 1011 de 2006 + SOGCS — sistema obrigatório de garantia de qualidade
• Resolución 5269 de 2017 — pricing reference

§2. Problemas estruturais do modelo tarifário atual

2.1. Falta de coerência inter-regime

A mesma consulta médica de medicina geral pode ter tarifa diferente conforme quem paga: SOAT, EPS contributivo, EPS subsidiado, regime militar, particular. Resultado: não há preço nacional do serviço médico padrão. O preço depende de quem paga, não do valor clínico entregue.

2.2. Negociação bilateral opaca como vetor de captura

As tarifas EPS-IPS são negociadas bilateralmente sem rastreabilidade pública. Os prestadores poderosos (clínicas grandes urbanas) obtêm tarifas mais altas; os prestadores fracos (IPS rurais, pequenas) recebem tarifas marginais. A negociação é estruturalmente assimétrica.

2.3. Glosas inventadas sobre tarifas

Sobre as tarifas pactuadas, as EPS aplicam glosas (objeções a faturamento) que reduzem o pagamento efetivo. O sistema atual não tem mecanismo automático que distinga glosas legítimas de glosas instrumentais (mecanismo de pressão por atraso). Resultado documentado pela ACHC: 58% da carteira com mora superior a 90 dias + descontos efetivos sobre o faturado.

2.4. Zero incentivo econômico à qualidade

As tarifas atuais são flat por serviço. O médico que adere a diretrizes clínicas, que tem baixa taxa de complicações, recebe o mesmo pagamento que o médico medíocre. Não há incentivo econômico estrutural à excelência clínica.

2.5. Zero diferenciação por complexidade real

As tarifas distinguem por categoria administrativa (média vs alta complexidade) mas não por complexidade clínica real do caso. Um caso oncológico simples paga o mesmo que um caso oncológico de manejo difícil.

2.6. Manual SOAT obsoleto

O Manual SOAT, que serve como referência técnica histórica do sistema, foi atualizado pela última vez de maneira estrutural em períodos anteriores. Tecnologias diagnósticas e terapêuticas novas não têm tarifa de referência.

§3. Modelo tarifário ARTERIA — sete tipos de tarifa unificados

3.1. Tarifa por evento simples

Para eventos clínicos discretos de baixa-média complexidade: consulta médica de medicina geral, consulta de enfermagem, exame diagnóstico básico, dispensação de medicamento padrão.

Tarifa base definida pela CNTS + Fator de qualidade aplicado ao pagamento efetivo (§6.5 documento técnico).

3.2. Tarifa por procedimento

Para procedimentos clínicos definidos (cirurgia, intervenção específica, sedação, biópsia, endoscopia) com taxonomia nacional padronizada compatível com classificações internacionais.

Tarifa base por procedimento + insumos verificados (medicamentos, dispositivos, próteses com rastreabilidade de lote) + fator de qualidade.

3.3. Tarifa por episódio completo (bundled payment)

Para condições que requerem múltiplos atos clínicos coordenados: atendimento de cardiopatia aguda, atendimento de câncer em remissão, gravidez de alto risco.

Tarifa base por episódio cobre toda a cadeia. Incentivo estrutural: o prestador recebe o bundle completo se entregar o episódio bem resolvido; ajuste para baixo se houver complicações evitáveis. Análogo a DRG (Diagnosis Related Groups) usado no Medicare EUA e sistemas OCDE.

3.4. Tarifa por paciente-mês em patologias crônicas

Para condições crônicas de manejo contínuo: diabetes, hipertensão, DPOC, insuficiência cardíaca, HIV sob tratamento, saúde mental crônica.

Tarifa mensal por paciente sob gestão efetiva + bônus por outcomes clínicos (HbA1c controlada, pressão arterial controlada, carga viral indetectável, etc.).

Esse é pagamento capitado por evento + outcome, NÃO o UPC capitado a seguradora do modelo legacy. A diferença chave: o pagamento vai para a IPS que efetivamente gerencia o paciente, modulado pelo outcome clínico verificável.

3.5. Tarifa de emergência

Para urgências e atendimentos críticos de tempo limitado.

Tarifa base elevada + fator por tempo de resposta (penalização por atraso, bônus por resposta imediata). Para emergências críticas (parada cardíaca, trauma severo, AVC) a resposta dentro da janela terapêutica recebe bônus máximo.

3.6. Tarifa de APS Resolutiva

Para consultas de APS que cumprem o compromisso resolutivo (§3.7.5 doc técnico): consulta que resolve em atendimento + primeira dose administrada + encaminhamento com horário marcado.

Tarifa base superior a uma consulta de APS de passagem. Justificativa estrutural: a APS Resolutiva entrega valor clínico maior e reduz a carga sobre níveis superiores do sistema.

Diferença tarifária operacional:

3.7. Tarifa de prevenção efetiva (P4P — Pay for Prevention)

Componente inovador. Pagamento à IPS por eventos clínicos que NÃO ocorrem porque a prevenção foi efetiva.

Mecanismo: a IPS que gerencia efetivamente a prevenção (controle de adesão, intervenção em determinantes de saúde, vacinação oportuna, rastreamento) recebe bônus quando os pacientes sob sua gestão NÃO desenvolvem eventos clínicos esperáveis (hospitalização por descompensação, complicação esperável de patologia crônica).

Cálculo do bônus: comparação entre taxa esperada de eventos clínicos para a coorte (ajustada por risco basal) vs taxa real observada. Se a taxa real for menor que a esperada em proporção significativa, o bônus é liberado proporcional à diferença.

Origem: modelos OCDE de Pay for Performance (P4P) ajustados ao contexto colombiano + materialização do componente preventivo do Decreto 858/2025.

§4. Comissão Nacional de Tarifas em Saúde (governança)

ARTERIA cria ou consolida uma Comissão Nacional de Tarifas em Saúde (CNTS), entidade técnica multipartidária com função específica.

4.1. Composição

4.2. Função operacional

1. Definir e publicar o catálogo nacional de atos clínicos (taxonomia compatível com CID-11 + procedimentos)
2. Calcular as tarifas base com metodologia pública baseada em:
   • Estrutura de custos reais auditados (insumos, salários, infraestrutura, administração técnica)
   • Benchmarks internacionais ajustados ao contexto colombiano
   • Análise de elasticidade e sustentabilidade financeira
3. Atualizar tarifas anualmente por inflação + atualização tecnológica + revisão metodológica
4. Auditar o cumprimento tarifário do sistema
5. Resolver controvérsias tarifárias entre atores
6. Publicar as tarifas em tempo real via API pública nacional

4.3. Relação com outros entes

• Comissão Nacional de Preços de Medicamentos (CNPM): complementar, não superposta
• Supersalud: fiscaliza cumprimento tarifário + opera o regime sancionatório
• Procuradoria delegada para o setor saúde: disciplinar
• Auditorias cidadãs e acadêmicas: dashboard público + acesso à metodologia

§5. Mecânica de pagamento automático ao prestador

Cada evento clínico atendido e confirmado no registro imutável do sistema dispara automaticamente o pagamento ao prestador. O pagamento opera sob lógica regulamentada verificável (não discricionariedade opaca) e combina três componentes principais:

Execução: a lógica verifica os componentes contra o evento confirmado no sistema, calcula o pagamento efetivo e dispara a transferência da ADRES à IPS prestadora dentro do prazo definido (≤ 30 dias, instrumentado via Ley 1438 art. 13). Sem trâmite intermediário, sem glosa discricionária, sem negociação opaca.

Auditoria: cada pagamento fica no registro imutável. Qualquer auditor independente pode verificar a coerência entre o evento confirmado, a tarifa aplicada e o pagamento efetivo, sem permissão do Ministério.

A fórmula matemática exata do cálculo do pagamento efetivo, os fatores de ponderação por categoria e a função de mapeamento de métrica a fator de pagamento estão documentados no repositório técnico sob controle da Fundação Operadora do Padrão (proposta técnica §10), auditáveis por equipes técnicas qualificadas.

§6. Regime transitório do modelo tarifário

Garantia de transição: durante os meses 6-18, os prestadores têm garantia de não-perda. A tarifa ARTERIA neste período não pode ser inferior à tarifa média efetiva que o prestador recebia no regime legacy ajustado pela inflação. Isso protege os prestadores que migram precocemente.

§7. Marco legal aplicável

Veículo legal da reforma tarifária:

• Decreto regulamentar que reconhece a CNTS e o catálogo nacional como padrão técnico
• Resolução do MinSalud sobre o catálogo nacional e tarifas base provisórias
• Projeto de Lei específico para modificação de aspectos da Ley 100 que requerem hierarquia legal

§8. Comparativos internacionais

8.1. DRG (Diagnosis Related Groups) — Medicare EUA

Modelo de pagamento por episódio (bundled) usado no Medicare EUA e muitos sistemas OCDE. Agrupa casos clínicos em grupos homogêneos por custo esperado e paga tarifa fixa por grupo independente do custo real efetivo.

Aplicabilidade a ARTERIA: o componente Tarifa por episódio completo (§3.3) é DRG-style. Reduz incentivo à sobre-prestação, premia eficiência clínica.

8.2. APR-DRG (All Patient Refined DRGs)

Refinamento do DRG ajustado por severidade do paciente. Útil para casos clínicos heterogêneos.

Aplicabilidade: o Modificador por complexidade real do smart contract opera como APR ajustado.

8.3. Pay for Performance (P4P)

Modelos OCDE que vinculam pagamento a outcomes clínicos verificáveis. Reino Unido (Quality and Outcomes Framework), EUA (Medicare ACO), Alemanha (Disease Management Programmes).

Aplicabilidade: tanto o Fator de qualidade do pagamento quanto a Tarifa de prevenção efetiva (§3.7) são P4P-style.

8.4. Capitação ajustada por risco

Modelos onde a capitação ao prestador (não a seguradora) se ajusta pelo risco clínico real da população gerenciada. Holanda, Israel (HMOs), partes do NHS UK.

Aplicabilidade: a Tarifa por paciente-mês em patologias crônicas (§3.4) é capitação ajustada por risco aplicada ao prestador, não à seguradora intermediária.

8.5. Tarifa de referência internacional

Comparação com tarifas de países OCDE ajustadas à paridade de poder aquisitivo. A CNTS usa benchmarks internacionais como um dos componentes da metodologia pública.

§9. Defesas adversariais

9.1. «Isso encarece o atendimento?»

Para alguns prestadores sim. Para outros não. O critério é a qualidade real entregue. O prestador que entrega qualidade superior cobra mais; o que entrega qualidade inferior cobra menos. O efeito agregado: o gasto total do sistema não aumenta porque a modulação por qualidade opera dentro do intervalo definido pela CNTS. O gasto se redistribui desde prestadores ineficientes para prestadores eficientes — incentivando excelência clínica.

9.2. «E se a tarifa base for injusta?»

A CNTS opera com composição multipartidária (18 cadeiras com representação de médicos, hospitais, prestadores rurais, pacientes, academia, ADRES, MinSalud, auditor internacional). A metodologia de cálculo é pública e auditável. As decisões são tomadas por maioria qualificada de 2/3. Há mecanismo de apelação técnica para casos específicos. Comparação obrigatória contra benchmarks internacionais. A captura da CNTS por interesses específicos exigiria capturar simultaneamente múltiplos blocos estruturalmente independentes — operacionalmente difícil.

9.3. «Como se manejam as urgências e catastróficas?»

Tarifa de emergência (§3.5) com fator por tempo de resposta cobre urgências. As doenças catastróficas operam em coordenação com a Conta de Alto Custo (CAC) — regime específico que ARTERIA preserva e reforça (ver Apêndice #05 pendente).

9.4. «Isso não contradiz a autonomia profissional médica?»

Não. A autonomia profissional médica (Ley 1751 art. 17) está plenamente preservada. O médico decide o que prescreve, qual procedimento executa, qual encaminhamento faz. As tarifas regulam o que o sistema paga por cada ato — não quais atos são realizados. A adesão a diretrizes clínicas como métrica de qualidade opera sobre pertinência (Res. 2696/2024), não sobre critério clínico individual do médico.

9.5. «Isso não é paternalismo do Estado sobre o mercado?»

Não. É regulação técnica de um mercado com assimetria estrutural insuperável (o paciente não negocia o preço de uma cirurgia urgente). Em todo o mundo desenvolvido, as tarifas de saúde estão reguladas: Medicare EUA opera DRG; Alemanha opera tarifas Kassenärztliche Vereinigung; França opera CCAM; Reino Unido opera NHS Tariff. A Colombia é atípica no sentido de tarifas EPS-IPS negociadas bilateralmente sem marco unificado — essa atipicidade é vetor de captura, não de eficiência de mercado.

9.6. «Como se evita que o Estado capture a fixação tarifária para reduzir o gasto à custa da qualidade?»

Tripla salvaguarda estrutural:

1. CNTS multipartidária — o Ministério tem 1 cadeira com voto de 18; não controla unilateralmente
2. Benchmark internacional obrigatório — as tarifas não podem cair arbitrariamente abaixo de padrões internacionais ajustados
3. Auditoria externa anual — auditor internacional independente verifica metodologia e resultados

9.7. «E os regimes especiais (militares, magistério, Ecopetrol)?»

Mantêm seus regimes com coordenação operacional. Podem adotar o catálogo nacional de atos clínicos e a tarifa ARTERIA como referência, mantendo autonomia administrativa. Se optarem por manter manuais próprios diferenciados, mantêm autonomia mas assumem o custo da falta de harmonização (ver Apêndice #04 grupos especiais pendente).

§10. Plano de implementação tarifária

§11. Resumo executivo de defesas

Tarifa unificada nacional + modulação por qualidade real + governança técnica multipartidária + transparência pública em tempo real + smart contract autoexecutável + mecanismo de atualização anual + benchmark internacional obrigatório. Isto é o que ARTERIA entrega operacionalmente sobre um sistema que hoje paga o mesmo ao médico excelente e ao medíocre, o mesmo ao hospital rural asfixiado e à clínica urbana poderosa, sem transparência e com captura sistemática via negociação bilateral opaca + glosas instrumentais + descontos de 30-40% no fechamento.

O regime tarifário não é acessório — é o mecanismo econômico pelo qual ARTERIA materializa simultaneamente o pagamento direto ADRES → IPS, o fechamento da captura intermediária, o incentivo à qualidade clínica, o reconhecimento do valor diferencial, a operacionalização da APS Resolutiva, o prêmio à prevenção efetiva e o cumprimento dos prazos legais de pagamento.

Estado do apêndice

• v1.0: 2026-06-11
• Frente: operacional crítico
• Audiência: equipe técnica MinSalud, ADRES, ACHC, entidades médicas, Conta de Alto Custo, MinHacienda, multilaterais (BID, BM para benchmark internacional)
• Próxima iteração: quando a metodologia de cálculo de tarifas base estiver articulada com detalhe pela subequipe técnica