Annexe #03 — Régime tarifaire sous ARTERIA

Front : opérationnel critique

Le smart contract paie sur évènement confirmé. Mais avec quel tarif ? Telle est la question opérationnelle dure — et cette annexe y répond.

Résumé exécutif

ARTERIA opère le paiement direct d'ADRES aux IPS sur évènement confirmé dans le registre immuable national, modulé par un facteur de qualité multidimensionnel (§6.5 du document technique). La question opérationnelle pendante est la suivante : avec quel tarif de base chaque évènement est-il payé ?

Le système actuel coexiste avec de multiples régimes tarifaires fragmentés — Manuel SOAT, Manuel ISS historique, tarifs FOSYGA, tarifs EPS-IPS négociés bilatéralement, tarifs MIPRES — sans cohérence ni transparence. La même consultation médicale peut avoir cinq prix différents selon qui paie, sans justification clinique. Cette opacité tarifaire est l'un des vecteurs structurels qui soutient la fragmentation du système.

ARTERIA établit un régime tarifaire national unifié avec cinq propriétés :

1. Catalogue unique d'actes cliniques standardisé (compatible CIM-11 + nomenclature nationale des procédures)
2. Tarif de base par acte défini par la Commission Nationale des Tarifs en Santé — entité technique multipartite
3. Facteur de qualité multidimensionnel appliqué au paiement effectif (§6.5)
4. Tarif publié en temps réel via API publique nationale
5. Smart contract de paiement exécutant le tarif effectif sur évènement confirmé, sans pouvoir discrétionnaire administratif

Le régime tarifaire N'est PAS décidé unilatéralement par le Ministère. La Commission Nationale des Tarifs opère avec une composition technique multipartite (syndicats médicaux, hôpitaux, prestataires ruraux, associations de patients, milieu universitaire, auditeur international), avec une méthodologie publique de calcul fondée sur la structure des coûts réels audités + des références internationales (benchmarks) + l'ajustement annuel pour inflation et mise à jour technologique.

§1. Cadre tarifaire actuel — la fragmentation héritée

Le système de santé colombien opère aujourd'hui avec de multiples régimes tarifaires coexistants et non cohérents :

Norme cadre :

• Ley 100 de 1993 (art. 154, 155) — fonctions de l'État en matière de régulation + Système Général de Sécurité Sociale en Santé
• Décret 1011 de 2006 + SOGCS — système obligatoire de garantie de la qualité
• Résolution 5269 de 2017 — référence de tarification (pricing reference)

§2. Problèmes structurels du modèle tarifaire actuel

2.1. Manque de cohérence inter-régimes

La même consultation de médecine générale peut avoir un tarif différent selon qui paie : SOAT, EPS contributif, EPS subventionné, régime militaire, particulier. Résultat : il n'existe pas de prix national du service médical standard. Le prix dépend de qui paie, et non de la valeur clinique délivrée.

2.2. Négociation bilatérale opaque comme vecteur de capture

Les tarifs EPS-IPS sont négociés bilatéralement sans traçabilité publique. Les prestataires puissants (grandes cliniques urbaines) obtiennent des tarifs plus élevés ; les prestataires faibles (IPS rurales, petites) reçoivent des tarifs marginaux. La négociation est structurellement asymétrique.

2.3. Glosas inventées sur les tarifs

Sur les tarifs convenus, les EPS appliquent des glosas (objections à la facturation) qui réduisent le paiement effectif. Le système actuel ne dispose pas d'un mécanisme automatique permettant de distinguer les glosas légitimes des glosas instrumentales (mécanisme de pression par retard). Résultat documenté par l'ACHC : 58 % du portefeuille avec un retard supérieur à 90 jours + des remises effectives sur le montant facturé.

2.4. Zéro incitation économique à la qualité

Les tarifs actuels sont forfaitaires par service. Le médecin qui adhère aux guides cliniques, qui présente un faible taux de complications, perçoit le même paiement que le médecin médiocre. Il n'existe aucune incitation économique structurelle à l'excellence clinique.

2.5. Zéro différenciation par complexité réelle

Les tarifs distinguent par catégorie administrative (complexité moyenne vs. haute) mais non par la complexité clinique réelle du cas. Un cas oncologique simple est payé autant qu'un cas oncologique de prise en charge difficile.

2.6. Manuel SOAT obsolète

Le Manuel SOAT, qui sert de référence technique historique du système, a été mis à jour pour la dernière fois de manière structurelle dans des périodes antérieures. Les technologies diagnostiques et thérapeutiques nouvelles n'ont pas de tarif de référence.

§3. Modèle tarifaire ARTERIA — sept types de tarif unifiés

3.1. Tarif par évènement simple

Pour des évènements cliniques discrets de complexité faible à moyenne : consultation de médecine générale, consultation infirmière, examen diagnostique de base, dispensation d'un médicament standard.

Tarif de base défini par la CNTS + Facteur de qualité appliqué au paiement effectif (§6.5 du document technique).

3.2. Tarif par procédure

Pour des procédures cliniques définies (chirurgie, intervention spécifique, sédation, biopsie, endoscopie) avec une taxonomie nationale standardisée compatible avec les classifications internationales.

Tarif de base par procédure + intrants vérifiés (médicaments, dispositifs, prothèses avec traçabilité du lot) + facteur de qualité.

3.3. Tarif par épisode complet (paiement groupé, bundled payment)

Pour les conditions qui requièrent de multiples actes cliniques coordonnés : prise en charge d'une cardiopathie aiguë, prise en charge d'un cancer en rémission, grossesse à haut risque.

Tarif de base par épisode couvrant toute la chaîne. Incitation structurelle : le prestataire reçoit le forfait (bundle) complet s'il livre l'épisode bien résolu ; ajustement à la baisse en cas de complications évitables. Analogue aux DRG (Diagnosis Related Groups) utilisés dans Medicare USA et dans les systèmes de l'OCDE.

3.4. Tarif par patient-mois dans les pathologies chroniques

Pour des conditions chroniques de prise en charge continue : diabète, hypertension, BPCO, insuffisance cardiaque, VIH sous traitement, santé mentale chronique.

Tarif mensuel par patient sous gestion effective + bonus pour résultats (outcomes) cliniques (HbA1c contrôlée, pression artérielle contrôlée, charge virale indétectable, etc.).

Il s'agit d'un paiement capité par évènement + résultat, et NON de l'UPC capité versé à l'assureur du modèle hérité. La différence essentielle : le paiement va à l'IPS qui gère effectivement le patient, modulé par le résultat clinique vérifiable.

3.5. Tarif d'urgence

Pour les urgences et les prises en charge critiques en temps limité.

Tarif de base majoré + facteur lié au temps de réponse (pénalité pour retard, bonus pour réponse immédiate). Pour les urgences critiques (arrêt cardiaque, traumatisme sévère, AVC) la réponse dans la fenêtre thérapeutique reçoit le bonus maximal.

3.6. Tarif d'APS Résolutive

Pour les consultations d'APS (soins primaires) qui remplissent l'engagement résolutif (§3.7.5 doc technique) : consultation résolvant en cabinet + première dose administrée + orientation avec rendez-vous attribué.

Tarif de base supérieur à celui d'une consultation d'APS de passage. Justification structurelle : l'APS Résolutive délivre une valeur clinique supérieure et réduit la charge sur les niveaux supérieurs du système.

Différenciation tarifaire opérationnelle :

3.7. Tarif de prévention effective (P4P — Pay for Prevention)

Composant innovant. Paiement à l'IPS pour des évènements cliniques qui NE surviennent PAS parce que la prévention a été efficace.

Mécanisme : l'IPS qui gère effectivement la prévention (suivi de l'adhésion, intervention sur les déterminants de santé, vaccination opportune, dépistage) reçoit un bonus lorsque les patients sous sa gestion NE développent PAS des évènements cliniques attendus (hospitalisation par décompensation, complication attendue d'une pathologie chronique).

Calcul du bonus : comparaison entre le taux attendu d'évènements cliniques pour la cohorte (ajusté par le risque de base) et le taux réel observé. Si le taux réel est inférieur au taux attendu dans une proportion significative, le bonus est libéré proportionnellement à la différence.

Origine : modèles OCDE de Pay for Performance (P4P) ajustés au contexte colombien + matérialisation de la composante préventive du Décret 858/2025.

§4. Commission Nationale des Tarifs en Santé (gouvernance)

ARTERIA crée ou consolide une Commission Nationale des Tarifs en Santé (CNTS), entité technique multipartite avec une fonction spécifique.

4.1. Composition

4.2. Fonction opérationnelle

1. Définir et publier le catalogue national des actes cliniques (taxonomie compatible CIM-11 + procédures)
2. Calculer les tarifs de base avec une méthodologie publique fondée sur :
   • La structure des coûts réels audités (intrants, salaires, infrastructure, administration technique)
   • Des références internationales ajustées au contexte colombien
   • L'analyse d'élasticité et de soutenabilité financière
3. Mettre à jour annuellement les tarifs par inflation + actualisation technologique + révision méthodologique
4. Auditer le respect tarifaire du système
5. Résoudre les controverses tarifaires entre acteurs
6. Publier les tarifs en temps réel via API publique nationale

4.3. Relation avec d'autres entités

• Commission Nationale des Prix des Médicaments (CNPM) : complémentaire, non superposée
• Supersalud : surveille le respect tarifaire + opère le régime de sanctions
• Procuraduría déléguée pour le secteur santé : disciplinaire
• Audits citoyens et universitaires : tableau de bord public + accès à la méthodologie

§5. Mécanique de paiement automatique au prestataire

Chaque évènement clinique pris en charge et confirmé dans le registre immuable du système déclenche automatiquement le paiement au prestataire. Le paiement opère selon une logique réglementée vérifiable (sans pouvoir discrétionnaire opaque) et combine trois composantes principales :

Exécution : la logique vérifie les composantes par rapport à l'évènement confirmé dans le système, calcule le paiement effectif et déclenche le virement depuis ADRES vers l'IPS prestataire dans le délai défini (≤ 30 jours, instrumenté via la Ley 1438 art. 13). Sans démarche intermédiaire, sans glosa discrétionnaire, sans négociation opaque.

Audit : chaque paiement reste enregistré dans le registre immuable. Tout auditeur indépendant peut vérifier la cohérence entre l'évènement confirmé, le tarif appliqué et le paiement effectif, sans autorisation du Ministère.

La formule mathématique exacte du calcul du paiement effectif, les facteurs de pondération par catégorie et la fonction de correspondance entre la mesure et le facteur de paiement sont documentés dans le dépôt technique sous le contrôle de la Fundación Operadora del Estándar (proposition technique §10), auditables par des équipes techniques qualifiées.

§6. Régime transitoire du modèle tarifaire

Garantie de transition : durant les mois 6 à 18, les prestataires bénéficient d'une garantie de non-perte. Le tarif ARTERIA pendant cette période ne peut être inférieur au tarif moyen effectif que le prestataire percevait dans le régime hérité, ajusté par l'inflation. Cela protège les prestataires qui migrent tôt.

§7. Cadre légal applicable

Véhicule légal de la réforme tarifaire :

• Décret réglementaire reconnaissant la CNTS et le catalogue national comme standard technique
• Résolution du MinSalud sur le catalogue national et les tarifs de base provisoires
• Projet de Loi spécifique pour modifier les aspects de la Ley 100 qui requièrent un rang législatif

§8. Comparaisons internationales

8.1. DRG (Diagnosis Related Groups) — USA Medicare

Modèle de paiement par épisode (groupé) utilisé dans Medicare USA et dans de nombreux systèmes de l'OCDE. Il regroupe les cas cliniques en groupes homogènes par coût attendu et paie un tarif fixe par groupe, indépendamment du coût réel effectif.

Applicabilité à ARTERIA : la composante Tarif par épisode complet (§3.3) est de type DRG. Elle réduit l'incitation à la sur-prestation et récompense l'efficacité clinique.

8.2. APR-DRG (All Patient Refined DRGs)

Raffinement du DRG ajusté par la sévérité du patient. Utile pour les cas cliniques hétérogènes.

Applicabilité : le Modificateur par complexité réelle du smart contract opère comme un APR ajusté.

8.3. Pay for Performance (P4P)

Modèles OCDE qui lient le paiement à des résultats cliniques vérifiables. Royaume-Uni (Quality and Outcomes Framework), USA (Medicare ACO), Allemagne (Disease Management Programmes).

Applicabilité : tant le Facteur de qualité du paiement que le Tarif de prévention effective (§3.7) sont de type P4P.

8.4. Capitation ajustée au risque

Modèles où la capitation versée au prestataire (et non à l'assureur) est ajustée selon le risque clinique réel de la population gérée. Pays-Bas, Israël (HMO), parties du NHS UK.

Applicabilité : le Tarif par patient-mois dans les pathologies chroniques (§3.4) est une capitation ajustée au risque, appliquée au prestataire et non à l'assureur intermédiaire.

8.5. Tarif de référence international

Comparaison avec les tarifs de pays de l'OCDE ajustés à la parité de pouvoir d'achat. La CNTS utilise des références internationales comme l'un des composants de la méthodologie publique.

§9. Défenses adversariales

9.1. « Cela renchérit-il les soins ? »

Pour certains prestataires, oui. Pour d'autres, non. Le critère est la qualité réelle délivrée. Le prestataire qui délivre une qualité supérieure facture davantage ; celui qui délivre une qualité inférieure facture moins. L'effet agrégé : la dépense totale du système n'augmente pas parce que la modulation par la qualité opère à l'intérieur de la fourchette définie par la CNTS. La dépense se redistribue depuis les prestataires inefficaces vers les prestataires efficaces — incitant à l'excellence clinique.

9.2. « Et si le tarif de base est injuste ? »

La CNTS opère avec une composition multipartite (18 sièges avec représentation de médecins, hôpitaux, prestataires ruraux, patients, milieu universitaire, ADRES, MinSalud, auditeur international). La méthodologie de calcul est publique et auditable. Les décisions sont prises à la majorité qualifiée des 2/3. Il existe un mécanisme d'appel technique pour des cas spécifiques. Comparaison obligatoire avec des références internationales. La capture de la CNTS par des intérêts particuliers exigerait de capturer simultanément plusieurs blocs structurellement indépendants — chose opérationnellement difficile.

9.3. « Comment gère-t-on les urgences et les pathologies catastrophiques ? »

Le Tarif d'urgence (§3.5) avec un facteur lié au temps de réponse couvre les urgences. Les maladies catastrophiques opèrent en coordination avec la Cuenta de Alto Costo (CAC) — régime spécifique qu'ARTERIA préserve et renforce (voir Annexe #05 en attente).

9.4. « Cela ne contredit-il pas l'autonomie professionnelle médicale ? »

Non. L'autonomie professionnelle médicale (Ley 1751 art. 17) est pleinement préservée. Le médecin décide de ce qu'il prescrit, de la procédure qu'il exécute, de la référence qu'il fait. Les tarifs régulent ce que le système paie pour chaque acte — non quels actes sont réalisés. L'adhésion aux guides cliniques en tant que mesure de qualité opère sur la pertinence (Rés. 2696/2024), non sur le critère clinique individuel du médecin.

9.5. « N'est-ce pas du paternalisme de l'État sur le marché ? »

Non. Il s'agit de la régulation technique d'un marché présentant une asymétrie structurelle insurmontable (le patient ne négocie pas le prix d'une chirurgie urgente). Dans tout le monde développé, les tarifs de santé sont régulés : Medicare USA opère les DRG ; l'Allemagne opère les tarifs Kassenärztliche Vereinigung ; la France opère la CCAM ; le Royaume-Uni opère le NHS Tariff. La Colombie est atypique en ce sens que les tarifs EPS-IPS sont négociés bilatéralement sans cadre unifié — cette atypicité est un vecteur de capture, et non d'efficacité de marché.

9.6. « Comment éviter que l'État ne capture la fixation tarifaire pour réduire la dépense au détriment de la qualité ? »

Triple garde-fou structurel :

1. CNTS multipartite — le Ministère détient 1 siège avec voix sur 18 ; il ne contrôle pas unilatéralement
2. Référence (benchmark) internationale obligatoire — les tarifs ne peuvent pas baisser arbitrairement en dessous des standards internationaux ajustés
3. Audit externe annuel — un auditeur international indépendant vérifie la méthodologie et les résultats

9.7. « Et les régimes spéciaux (militaires, enseignement public, Ecopetrol) ? »

Ils maintiennent leurs régimes avec une coordination opérationnelle. Ils peuvent adopter le catalogue national des actes cliniques et le tarif ARTERIA comme référence, tout en conservant leur autonomie administrative. S'ils choisissent de maintenir leurs propres manuels différenciés, ils conservent leur autonomie mais assument le coût de l'absence d'harmonisation (voir Annexe #04 groupes spéciaux en attente).

§10. Plan de mise en œuvre tarifaire

§11. Résumé exécutif des défenses

Tarif unifié national + modulation par la qualité réelle + gouvernance technique multipartite + transparence publique en temps réel + smart contract auto-exécutable + mécanisme de mise à jour annuelle + référence internationale obligatoire. Voilà ce qu'ARTERIA livre opérationnellement par-dessus un système qui paie aujourd'hui de la même manière le médecin excellent et le médecin médiocre, de la même manière l'hôpital rural asphyxié et la clinique urbaine puissante, sans transparence et avec une capture systématique via une négociation bilatérale opaque + des glosas instrumentales + des décotes de 30 à 40 % à la clôture.

Le régime tarifaire n'est pas accessoire — il est le mécanisme économique par lequel ARTERIA matérialise simultanément le paiement direct ADRES → IPS, la fermeture de la capture intermédiaire, l'incitation à la qualité clinique, la reconnaissance de la valeur différentielle, l'opérationnalisation de l'APS Résolutive, la prime à la prévention effective, et le respect des délais légaux de paiement.

État de l'annexe

• v1.0 : 2026-06-11
• Front : opérationnel critique
• Audience : équipe technique MinSalud, ADRES, ACHC, syndicats médicaux, Cuenta de Alto Costo, MinHacienda, multilatéraux (BID, BM pour référence internationale)
• Prochaine itération : lorsque la méthodologie de calcul des tarifs de base sera articulée en détail par le sous-équipe technique